袁磊

根据肝门部胆管癌的解剖学分类，采取相应的治疗方法： 1、Ⅰ型肝门部胆管癌：肝外胆管切除，联合胆管空肠吻合以及区域淋巴结清扫； 2、Ⅱ型肝门部胆管癌：肿瘤范围已超过了Ⅰ型需要联合部分的肝脏切除，比如说肝尾状叶部分切除，因为尾状叶的胆管分支在Ⅱ型肝门部胆管癌当中，有部分已经受到累及； 3、Ⅲ型肝门部胆管癌：Ⅲa型肿瘤位置偏右往往采用右半肝甚至是扩大的右半肝联合右侧尾状叶，肝外的胆管切除，周围的淋巴结清扫，加胆肠吻合；Ⅲb型因为肿瘤位置偏左，往往采用左半肝或者扩大的左半肝，联合左侧尾状叶，甚至肝外胆管切除，在周围淋巴结清扫，再加胆肠吻合； 4、Ⅳ型肝门部胆管癌：范围更加广泛，部分患者目前能够进行手术。

肝内胆管癌术后注意事项如下： 1、进行手术之后，患者需要密切的观察生命体征比如体温、脉搏、血压、氧饱和、尿量、腹腔引流管的颜色和引流量从而评价手术之后的安全性； 2、注意患者的肝功能情况：肝脏切除后，比较严重的并发症是肝功能衰竭，可以通过隔天采血的方式，密切监测肝功能变化，早期预测患者是否会发生肝功能衰竭，从而及早救治； 3、定期复查：肝内胆管癌属于肝脏恶性肿瘤，有复发的可能，要求患者每年定期复查，从而衡量肝内胆管是否有复发转移的迹象。

胆瘘易发生的部位如下： 1、联合肝脏切除后，肝脏的创面易发生胆瘘； 2、胆管和空肠进行吻合时，吻合口愈合不良，发生胆瘘。 胆瘘往往伴随着感染以及腹膜炎，若患者引流管存在，则可以通过腹腔引流来治疗胆漏，如果不能充分引流，或胆瘘量非常大，则该患者往往会发生严重的腹膜炎，甚至需要再次手术治疗。肝门部胆管癌手术后除胆瘘外还有一些较轻的并发症比如切口感染、切口愈合不良甚至裂开、消化功能不良等。

肝门部胆管癌术后的辅助治疗方法包括： 1、对于肝门部胆管癌得到了根治性手术切除的患者，术后我们会根据患者的病理切片化验，如果分期属于进展期，还需要进行化疗的辅助治疗； 2、化疗方案一般按照原则首选吉西他滨联合奥沙利铂； 3、根据病理切片将标本进行基因检测，筛选出合适的靶向药，进行靶向治疗； 4、中医中药调理； 5、生物免疫治疗。

虽然临床上讲究快速康复外科，很多理论认为肝门部胆管癌术后患者需要早期活动、早期下床，但是具体病情还需要具体分析。对于手术范围特别大的患者，应该以严谨安全为第一位，如果为了追求快速恢复，让患者过早进行大幅度运动，会对患者的手术部位及腹腔内巨大的手术创面不利。患者在床上也可以适当的活动四肢，比如双手双脚在床上伸展，家属也可以辅助性进行腿部、手部肌肉的按摩，来减少术后深静脉血栓发生的风险，这样对于患者的身体也比较安全。

讲解医师：袁磊  （副主任医师）
就职单位：上海东方肝胆外科医院肝胆外科
谷丙转氨酶是细胞代谢的一种酶，主要分布于肝脏，其次于骨骼肌、肾脏心肌等组织。当肝细胞或者骨骼肌细胞这些细胞坏死时，细胞膜破损，谷丙转氨酶就朝细胞内释放出来，进入血液，通过临床检测就可以发现谷丙转氨酶升高，谷丙转氨酶升高的数值越高，说明肝细胞损害越严重，主要见于急性病毒性肝炎、慢性肝炎、肝硬化活动期、药物性肝损害。谷丙转氨酶轻度升高，可以见于心梗、心肌炎、心力衰竭、酒精性肝损害、胆道疾病、心脏疾病、发热等，有时怀孕也可以引起谷丙转氨酶升高。谷丙转氨酶升高只是现象，危害其实来自于最常见的肝细胞损害带来的危害，谷丙转氨酶持续升高，就意味着肝细胞不断损伤，肝细胞不断破坏，最终会导致肝脏的严重损害，甚至肝硬化、肝功能衰竭。谷丙转氨酶升高一定要及时查明原因，及时根据原因进行干预和治疗。特别要注意，如果谷丙转氨酶升高是由病毒性肝炎，例如乙肝、丙肝导致，在进行保肝、护肝的同时，一定要进行抗病毒治疗，否则就是治标不治本。

讲解医师：袁磊  （副主任医师）
就职单位：上海东方肝胆外科医院肝胆外科
直接胆红素70μmol/L严重吗？胆红素分为直接胆红素和间接胆红素，间接胆红素由破坏的红细胞释放，通过肝脏合成直接胆红素，再通过胆道排出体外，直接胆红素升高要区别以下几个现象。一、直接胆红素和间接胆红素同时升高，但是直接胆红素比例更高，主要是胆道疾病导致，一般由胆道梗阻分为胆道性梗阻，比如胆道肿瘤、胆囊癌、胆管癌，还有胆道良性疾病也可以引起胆道梗阻，比如胆道结石。二、如果直接胆红素偏高，但是直接胆红素与间接胆红素相比，它的比例还低于间接胆红素，说明是肝细胞破坏更显著，比如病毒性肝炎，有乙肝、丙肝等这些导致肝细胞破坏以后，肝细胞内的胆红素释放到血液中，但是间接胆红素升高更为显著。虽然直接胆红素升高达到70μmol/L，也许间接胆红素升高更高，这时需要密切注意有没有病毒性肝炎发生，所以直接胆红素达到70μmol/L左右一定有问题，需要进行进一步检查，明确一下什么原因引起，是胆道梗阻引起，还是肝细胞破坏引起，根据不同的原因，采用不同的治疗方法。

肝门部胆管癌术后并发症： 1、术后出血：肝门部胆管癌手术切除范围较大，特别是Ⅲ型以上的肝门部胆管癌，需要大范围的肝切除，创面大，术后易发生出血； 2、术后肝功能衰竭：由于肝门部胆管癌解剖的独特性，往往需要联合部分肝脏切除，剩余的肝脏体积不够或者是术前在患者黄疸没有得到充分减退的情况下贸然手术，都有发生肝功能衰竭的可能； 3、肝门部胆管癌术后发生胆瘘的患者也较多。

肝门部胆管癌是一种恶性程度较高的肿瘤，术后易复发、转移，故需辅以化疗，具体情况如下： 1、肝门部胆管癌得到手术根治，要根据术后的切片化验来决定采取何种治疗方案。如果病情相对早，一般采用5FU为基础的化疗方案。如果经切片化验发现是进展期肿瘤，可采用吉西他滨联合奥沙利铂为主的静脉化疗方案。当化疗期间，发现病情有进展、复发或转移，要及时调整化疗方案，比如将静脉化疗方案改为二线化疗，甚至需要联合靶向治疗等； 2、肝门部胆管癌未进行根治性切除，仅做了姑息性手术或活检时，一般需要化疗。

肝门部胆管癌没有得到根治性手术切除，手术不彻底，体内还有残留，临床上叫为姑息性手术，这种情况的患者术后要做化疗同时还可以考虑联合放疗来提高综合疗效。肛门部胆管癌如果连姑息性手术都没有做到，仅做了探查手术或者取得活检病理结果的手术，术后一般要放疗联合化疗，再根据化验结果，选择合适的化疗方案。如果肿瘤处于扩散状态，则一般不选择放疗，首选全身化疗，必要时还可进行靶向治疗。