袁海峰

肌肉萎缩分为多种，部分重患者从ICU出来后，四肢肌肉萎缩，瘦得皮包骨，这是一种常见情况，叫废用性萎缩。还有部分患者，比如关节或骨折后制动，也会有废用性萎缩。还有部分肌肉萎缩属于神经源性的，比如神经根的病变、部分前角的病变，部分脊髓或者神经的病变，也会引起肌肉萎缩。 不同的肌萎缩治疗方法不一样，其中只有一种肌肉萎缩治疗效果不好，是运动神经元病，其余部分制动以后、手术以后的肌肉萎缩，部分治疗效果都很好。不同的病治疗方法不一样，比如卧床患者，卧床以后不活动，肌肉会出现废用性萎缩，在早期要有被动性治疗，被动运动、电刺激、电针的治疗办法，有意识的患者可以做主动运动，比如骨折的患者制动部分也要运用被动运动，运动神经元疾病是前角神经元出现问题，神经支配的肌肉出现问题，这类训练基本效果不好，其它的废用性的萎缩治疗效果都很好。

在临床中有部分患者，走路姿势可能不正常，在做资质评估时发现骨盆倾斜角有问题。骨盆高低不一，这时往上追踪，可能脊柱有侧弯或者脊柱有部分椎间盘突出、压缩骨折，引起脊柱的角度改变。不同的病因，治疗方法不一样。轻度的脊柱侧弯基本利用关节的松解，包括整脊手法、肌肉的松解，重建姿势。 但是有部分患者，比如压缩性骨折向后突出、发热的患者，一般借助手术把脊柱活动度、脊柱的角度先处理到正常位置。如果还有局部肌肉的疼痛、酸困，可能结合物理治疗的办法。现在的健康人比如久坐或办公室工作者，经常低头工作，可能活动减少、制动时间长以后，脊柱关节周围的部分小肌肉力量在下降、也有萎缩，所以脊柱角度的改变跟上述情况有关。 所以在办公室工作的人，一般要求40-60分钟起来活动，做伸展动作，双脚跟肩齐平，双手向上伸，头后仰做三分钟左右，可以改善脊柱局部的力量，包括关节肌肉酸痛的感觉。

跟骨骨折要根据损害的严重程度，跟骨主要是负重骨，对踝关节主要起支撑作用，支撑体重。理论上只要不是粉碎性骨折或没有截肢的患者，基本恢复结局都很好。但是也有部分患者骨折比较严重、愈合较差，这类情况可能将来要采取其它方法，除了内固定、训练以外，可能还涉及注射血小板、血浆，绝大部分跟骨骨折的患者基本能够完全恢复，只有小部分非常严重的患者。除了外科内固定以外，还要康复理疗治疗，基本预后较好，只有小部分患者预后较差。 不管是跟骨骨折还是其它骨的骨折，如果恢复到过去完全一样，未必能做到。但是一般康复的目的是恢复患者的生活自理能力。通过治疗以后，遗留部分问题，如下肢的短缺，部分没办法修补，但是恢复日常生活自理能做到，所以不一定完全能恢复到跟过去一样，但是一定能恢复生活自理。

颈椎病几乎是现代人20岁以后的通病，比如现在使用移动通信手机、iPad都在低头，进行低头动作时，颈椎的角度从侧面看有弧度凸出点向前凸，头向后、正中点向前、胸椎向后，整个弧度是向前有弧度。现在坐办公室、低头工作、看手机等基本都在发生改变，所以很多人做颈椎的影像学检查，发现颈椎的曲度变直，变直以后，因为肌肉和韧带适应向后凸。 角度如果变直，局部的肌肉韧带包括神经也会受到牵拉，所以会出现颈部的酸胀、疼痛，治疗办法一般是要尽量重建颈椎序列，做后仰的动作，包括运动中推荐打羽毛球，尤其是打高远球，要抬头、手臂上举。如果再做训练，推荐坐的时间久了以后，做颈椎的四个方向，前、后、左、右活动度的训练，包括转头训练。 平时还要加强体育运动，实际儿童期或者在上学时，可能坐十几个小时，也不感觉脖子酸困，因为那时颈椎的前后肌肉力量均衡，但成年以后基本用身体前面肌肉更多，后面肌肉用的会更少，肌肉会萎缩，前后肌肉力量不平衡，从而会出现部分角度改变。 所以从长远推荐平常健身、运动训练，以防止肌肉萎缩，出现曲度改变的情况。

老年人偏瘫主要跟脑部损伤有关，脑损伤分为外伤、脑卒中。脑卒中包括脑梗死、脑出血，偏瘫涉及到的情况要根据脑部具体的损伤分析。如果是右侧大脑的损伤，基本是左侧瘫痪，这类情况一般叫非优势半球，不伴有言语、认知的问题。如果是左边大脑的卒中，比如梗死或者出血，右面瘫痪，除了肢体瘫痪，还会伴有认知、言语的问题，两部分做的检查项目也不一样。 广泛讲偏瘫基本的症状是行走能力、上肢功能障碍。一般因为上肢功能比较复杂，恢复相对时间要长，但是下肢的功能简单，恢复更快，所以早期上肢和下肢几乎同时训练。比如关节活动度的训练、预防肌肉的萎缩、强化力量的训练、正常步态模式训练和关节活动度的训练等。大方面治疗如上所述，如果涉及到优势半球，比如左边梗死，除右侧偏瘫以外，还有言语、认知的问题，可能除了运动训练以外，还要加上言语、认知的训练。

股骨头坏死早期主要是疼痛，也有部分关节活动时，尤其是髋关节活动时会疼痛或活动受限。在早期，比如刚刚发现临床症状，但是关节活动或关节支撑的力量没有大变化，主要采用部分康复的办法，比如强化髋关节肌肉的训练，包括理疗、促进坏死骨的部分愈合。 如果是严重患者，最后还是要做髋关节置换。髋关节置换以后，实际还要做功能训练，因为假体植入以后，关节局部的应力，包括韧带、肌肉在早期可能多少都会制动。制动以后肌肉力量、韧带强度都会下降，置换后要做功能训练，即康复训练。 理论上股骨头坏死完全靠训练做不到康复效果，根据不同时期，在早期轻微损害功能时训练还能延长维持期，减少置换手术，但是一旦到严重时，最后还是要选择关节置换，置换以后继续做康复训练即可。

上肢骨折其实很常见，包括青少年期运动损伤、老年期的跌倒，上肢的手腕、肱骨骨折，还有肘关节、肩关节。骨折以后做手术固定，固定可能要制动较长时间。制动后肌肉会萎缩，研究发现，制动超过一周，肌肉会丢失2％，超过两周肌肉会丢失15％，超过一个月的制动肌肉会丢失50％。骨折随着病程的进程肯定会愈合，但如果早期没有康复训练，肌肉会萎缩，即使骨折已经愈合，但实际肌肉容积明显减少，力量或关节活动度都会受到影响。所以上肢骨折后必须要进行康复训练，而且越早越好，一般原则是在外科手术处理后24-48小时介入康复。 早期康复治疗实际不是为了促进骨质愈合，主要预防关节的挛缩畸形和关节活动度问题，包括肌肉的萎缩。所以上肢骨折患者要做康复训练，而且越早越好。

肩周炎包括的范围很大，症状主要是肩关节活动疼痛、活动度受限，过去老的讲法叫肩周炎，细分为肱二头肌的长头腱炎、冈上肌腱炎、肩袖的损伤，以上统称为肩周炎。治疗主要是以理疗为主，比如超短波、温热磁。有部分情况，比如活动受影响，肩关节不能上举、不能前抬部分，可能需做部分关节的松解、关节活动度训练，如果因为制动引起了局部肌肉的萎缩，可能也要涉及到肩部肌肉的力量训练。 有部分患者跟颈椎包括背阔肌有关，所以除了肩关节训练以外，肩胛的松解也在治疗范围之内。

脑干出血分轻、中、重度。脑干出血时，1ml以下叫小量出血，2-5ml叫中等量出血，5ml以上是大量出血，10ml以上是巨大量出血。如果脑出血量在10ml以上，能存活下来的患者很少，一般康复训练的患者是5ml以下出血量。脑干是大脑向周围传导信息的主干道，大脑所有的信息都要通过脑干传达到外周的四肢、内脏。所以从解剖角度，该结构非常小，但是布满了上下行的部分传导神经。 脑干损伤后，小量出血基本是出现偏侧症状，5ml左右基本是四肢瘫，相对大脑，脑干出血恢复的预后不好，即预后更差。而且部分都是长的神经纤维，损伤以后重建的可能性也比较小。所以一般脑干出血或者脑干梗死的患者，没有大脑梗死或者大脑出血的患者预后好。

脑卒中早期康复介入一般在24小时之内，根据患者的体重可能选择训练方法不一样，比如Ⅲ级以上的肌力，肢体有动作，但是力量不够，这类情况基本是强化力量训练，强化正常模式的输入。但是脑卒中的原因实际主要是运动控制出问题，外周的肢体关节肌肉没有问题，脑部神经没办法控制肢体。所以在力量关节活动度训练的同时，要加入正常模式的训练，比如机器人辅助行走，机器人辅助下的上肢功能训练等，均是症状轻的患者的训练。 症状重的患者，比如完全没有肌力、零级肌力的部分患者，部分主动配合的动作都无法完成。在早期前一个月或半个月，主要做部分预防性的康复，预防血栓、预防肌肉萎缩、关节挛缩等。 一旦出现肢体动作到Ⅲ级以上的肌力，可能除了运动训练以外，要加上模式化的训练。当然，在恢复过程中还有部分痉挛症状，比如肢体僵硬、痉挛，除了运动训练、部分姿势抑制以外，可能还涉及肉毒毒素的注射，部分口服药物治疗。