袁林

临床中患者就诊时常主诉膝关节怕凉，如果夏天吹空调、穿裙子，或见风以后描述膝关节疼痛、酸胀等不适，这时做检查，患者可能没有明显的阳性体征。这种情况下很有可能是因为膝关节局部受凉以后，导致局部血液循环不流畅和血管收缩。 而膝关节在正常活动以后，由于机械磨损，会产生很多炎性介质、炎性因子。如果血液循环比较通畅，炎性介质很快会通过血液循环带走，及时代谢出体外。如果血液循环不畅，局部有时会出现代谢物聚集，含量比较高，患者则会出现疼痛、酸胀等不适表现。

对于前交叉韧带出现损伤，如果是少部分损伤，稳定性尚可，不是很松弛，患者通过康复锻炼、肌力锻炼恢复而不需要手术干预。常见的康复方案是大腿股四头肌肌力锻炼，有直腿抬高和靠墙静蹲两种常用方法。锻炼大腿肌肉可更好稳定膝关节，起到康复目的。膝关节前交叉韧带损伤以后若比较松弛、锻炼较多，患者需要做关节镜下交叉韧带重建，恢复前向稳定性。 如果是后交叉韧带损伤为一度损伤，不是很松弛，会给患者打石膏托，大概需要一个月到一个半月左右，使关节更加稳定。大部分患者不需要手术干预，如果后交叉韧带损伤已经到二度或三度，需要关节镜下重建后交叉韧带。总体来说，后交叉韧带损伤以后，需要做手术的概率要比前交叉韧带损伤低很多。

前交叉韧带关节镜重建术后，对于患者下地走路的要求是越早下地越好，但是下地走路不是没有限制，要求患者佩戴下肢支具起到稳定作用，下地同时需要拄双拐。术后一个半月左右肌腱和骨头愈合比较好以后，患者可以弃拐正常行走。 在此之前病人的患肢可以部分负重，脚可以点地，可以部分使用力量，但是不能在正常没有保护情况下，让受伤膝关节完全承受身体重量。因为膝关节韧带重建以后，早期韧带在骨道里面通过内固定螺钉或钛板固定韧带，这时韧带与骨、骨与骨之间并没有愈合，如果身体重量承受过多，可能会出现韧带松弛、螺钉突出断裂，所以患者下地走路需要保护。

如果交叉韧带只是部分损伤或者只有小部分撕裂，关节前后稳定性比较好，只是轻微、略微松弛，不是很严重，通过休息、康复以及大腿肌肉锻炼可以慢慢恢复，患者以后可能不会出现很严重的症状。如果撕裂损伤比较多，超过一半，关节检查时比较松弛，尤其是出现在年轻人，生活活动要求比较高，比较严重，需做关节镜重建前交叉韧带。 如果是交叉韧带受伤的患者来检查，抽屉试验很明显，患者症状很重，爬楼或运动时会感觉膝关节无力、打软腿，是很严重的一种后果，尽量做膝关节镜下前交叉韧带重建或后交叉韧带重建。

前交叉韧带损伤是现在临床非常常见的一种膝关节损伤，多见于年轻人喜欢运动者，如喜欢打篮球或踢足球，再一部分是有受伤，外伤导致膝关节前交叉韧带损伤，损伤以后主要表现受伤时膝关节响声，而且膝关节后期会出现肿胀、疼痛，在肿胀疼痛消失以后，患者经常会有膝关节无力、打软腿感觉，需要到医院去做检查。 如果患者膝关节检查通过前抽屉试验或Lachman试验非常松弛，同时配合膝关节磁共振检查，显示前交叉韧带股骨止点或胫骨止点撕裂，需要给患者做前交叉韧带重建，多在关节镜下进行重建。

人工关节置换术最常换的两个关节是膝关节和髋关节，虽然手术非常成熟，但是只要是手术都有一定风险，具体如下： 1、麻醉风险：人工膝关节和髋关节共同风险是手术需要麻醉，而很多患者腰椎有退变不能半麻，需要全麻，对患者的心、肺、脑功能都有很高要求，有可能出现术中、术后心脑血管意外； 2、感染风险：手术以后出现假体周围感染，这是关节外科非常严重的一种风险，因为它是一种医学上灾难性的并发症风险。如果出现，很多患者用抗生素也不能控制感染，需要再次做手术清创，甚至于把之前放进去的关节都取出来旷置； 3、静脉血栓形成：可引起下肢静脉血栓，甚至肺栓塞，因为做关节置换患者术后血液会处于一种高凝状态，再加上做完手术以后，患者下地活动量相对比较少，肌肉相对处于一种松弛状态，下肢静脉回流不很通畅，有一定的风险形成下肢静脉血栓，如果血栓从下肢静脉血管壁脱落，顺着静脉回流，堵到肺动脉，就是非常常见的肺栓塞，有很大致死风险； 4、关节脱位：髋关节可能会出现术后双下肢不等长，做极限动作可能会出现脱位。如果脱位以后，可以手法复位，如果手法不能复位，需要去手术室，切开松解再复位； 5、屈伸功能受限：膝关节术后可能会出现术后功能受限，因为膝关节关节置换手术后，需要膝关节做康复锻炼，主要是屈伸，还有下肢肌力恢复。抬腿、锻炼不当或手术效果不佳，患者可能会出现术后屈伸功能受限或某一方面功能受限。

人工关节置换术多用于膝关节和髋关节置换，两种手术术后康复有区别。人工髋关节置换术绝大部分假体都是生物型固定，要求假体与骨头之间融合，骨头要长到植入假体上，该手术需要时间过程，一般在术后1个半月左右，髋关节置换术后，患者可以下床活动，但建议患者拄双拐，减轻下肢负重，减少关节局部承重力，给假体和骨之间更好连接时间。1个半月以后，骨头长得比较结实，患者弃拐可以正常活动，不容易出现松动或假体下沉风险。 人工膝关节置换术后几乎全部都用骨水泥固定，术后固定已经很牢固。康复主要是膝关节功能锻炼，膝关节置换术后，需要锻炼抬腿肌肉力量，调整步态，伸直和屈曲功能锻炼。因为皮肤切开以后，愈合需要14天左右时间，但是里面关节囊肌腱切开愈合大概需要1个半月左右时间。所以患者在做屈曲功能锻炼时，1个半月之内会感觉疼痛，可能会主诉膝关节疼痛，有时甚至恢复到2个月左右。在大剂量锻炼或活动以后，膝关节还会出现胀痛，都是很正常的术后表现，膝关节有时术后康复可能需要持续到术后3个月甚至更长时间。

浮髌试验是让患者平躺，膝关节处于伸直放松状态，检查者通过左手按压患者膝关节髌上囊，使患者关节积液积聚到髌骨下方，用食指和拇指垂直按压髌骨，出现漂浮感就是浮髌试验阳性。浮髌试验阳性代表膝关节腔积液已经超过50mL，膝关节囊比较肿胀，有胀痛感，可能需进行干预。 如果药物吸收很慢，需要进行关节腔穿刺抽液，减轻患者关节肿胀。如果膝关节反复肿胀，有时甚至需要做关节镜下手术，或切开手术，切除导致关节积液的增生滑膜。

髋关节发育不良的治疗，如果在婴幼儿时期较早发现，小儿外科会尽早手术干预，通过周围截骨矫形，调整髋关节局部的对合关系，改善髋关节覆盖，起到治疗作用。部分患儿及时得到治疗，后期髋关节功能可较好恢复，不需要在成年以后或老年以后进行后期手术干预。 如果等到成年以后，慢慢出现髋关节骨关节炎、关节间隙变窄情况，成人骨科只能通过手术去干预，而最常见的手术是人工关节置换手术，重建髋关节功能。

临床中膝关节骨性关节炎分为四期，具体如下： 1、第Ⅰ期：大运动量活动或爬山以后，关节出现疼痛、酸胀不适，症状较轻，休息后能缓解，X光片检查无明显异常； 2、第Ⅱ期：关节疼痛症状加重，出现肿胀，屈伸功能有时受限，X光片显示关节间隙出现轻度狭窄，多见于内侧间隙； 3、第Ⅲ期：病情进一步进展，疼痛肿胀持续时间延长，恢复时间更长，蹲下后起立困难，需要扶板凳或椅子才能站起，X光片显示关节内侧间隙狭窄程度加重，部分患者关节内侧出现增生骨赘； 4、第Ⅳ期：膝关节出现明显肿胀，伸屈功能受限，部分患者出现内翻、外翻畸形，X光片出现关节间隙，最常见是内侧间隙变窄，甚至已经没有周围骨赘大量增生。