蒋毅

慢性肺源性心脏病分为两个期，一个是缓解期，另一个就是急性加重期。急性加重期病死率是非常高的，在临床上一定要引起重视，通过症状、体征，还有辅助检查，确诊慢性肺源性心脏病急性加重以后，要赶快给病人针对性的治疗，具体如下： 1、在治疗措施当中首先要给病人吸氧氧疗，叫控制性氧疗，因为慢性肺源性心脏病，根源就在于缺氧和二氧化碳潴留所导致的肺动脉高压、肺源性心脏病，一定要缓和缺氧的状态，纠正呼吸衰竭。控制性氧疗根据不同缺氧程度，从鼻导管吸氧到面罩吸氧，到高流量吸氧，根据病人病情决定是要到普通病房还是到重症监护病房，给病人更好的治疗措施； 2、给予病人抗生素治疗，因为很多肺源性心脏病病人是由于慢阻肺病人发展而来的，慢阻肺急性加重、肺源性心脏病急性加重很大一部分是因为合并了细菌感染，所以要给予病人针对性的抗生素治疗，可以根据病人痰培养加药敏的结果，选择敏感抗生素； 3、使用支气管扩张剂治疗，病人是因为慢阻肺发展而来的气道慢性炎症，气道痉挛，痰液的引流不畅，要把气道开放，通气功能才能改善。所使用的支气管扩张剂包括很多，包括LABA、LAMA、茶碱类，主要目的是要改善通气； 4、这个过程中还要使用的一个重要药物就是糖皮质激素，这种气道慢性炎症在急性加重期，尤其要使用全身的糖皮质激素，这样可以改善炎症过程，可以改善肺功能。糖皮质激素其实很多慢阻肺病人在平时也会用，但那时用的是吸入的糖皮质激素，在肺源性心脏病急性加重时可能就要全身或口服糖皮质激素。其它治疗，像机械通气治疗，对于呼衰不能够改善的病人，要尽早使用无创机械通气，还有有创的机械通气，改善通气功能状态； 5、除此以外，还有部分很重要的治疗就是要改善心脏功能，肺源性心脏病会出现呼衰和心衰，通过以上方法，如果呼衰不能够改善，就要使用改善心力衰竭的药物，如利尿剂、强心药物，还有血管扩张剂，但有使用的原则，需要专科医生指导下的使用。 肺源性心脏病病死率是非常高的，所以在治疗当中还要注意并发症的治疗，如肺性脑病治疗，如上消化道出血问题的治疗，还有电解质紊乱、酸碱平衡失衡的治疗，以及还会出现DIC，还会出现下肢的血栓。所有这些并发症一定要积极对症处理，否则慢性肺源性心脏病一旦急性加重，情况非常危急，病死率是非常高的。

慢性肺源性心脏病是呼吸系统很多疾病的最终转归，一旦到了这个阶段，就提示病人病情是比较危重的。因为急性加重来到医院以后，医生、护士一定要医护一体，共同来管理这个病人。 从护理的角度来讲，这种病人因为除了有呼吸系统的症状以外，还合并心力衰竭，以及诸多并发症。作为护理，一定要全面评估这个病人疾病的状态，如神智情况、生命体征情况，其它并发症的情况，综合评估病人的病情，然后和医生一起商量来制定综合护理的措施以及应对措施。因为对于肺心病急性加重的病人，这种病人本身就是呼衰加心衰，疾病可能在短时间内急剧恶化，要判断这个病人神智是否突然出现了昏睡或者昏迷，这时候可能是呼衰进一步加重，需要立刻进行气管插管、机械通气。从护理的角度，一定要注意病人的神志、生命体征的变化，及时对于医生机械通气、气管插管的措施采取相应的护理应对。 另外，肺心病急性加重期的病人，因为长期疾病困扰，这些病人心理方面都存在诸多的问题，很多病人会合并焦虑，甚至有些病人会有自杀倾向，在护理上要特别注意和病人进行沟通开导，如果神智是清楚的，尽量多开导，减少心理负担，进行疾病科普的宣传，让他对于疾病治疗有很大的一个信心，因为如果信心很足，整个人的状态就会很好，这样也非常有利于疾病恢复，也有利于积极配合医生的各种诊疗措施。 总的来讲，在医院当中治疗的病人，医护配合是非常重要的。此外，这种病人如果是在缓解期，在居家的环境当中，也要注意一下护理，因为这样的病人在家中经常会配备的制氧机，还有无创呼吸机，还有很多药物的治疗，这些医用设备的正确的使用非常重要，可能要注意一下湿化瓶是否是定期更换的，呼吸机的管路是否是定期清理清洁的，还有吸入药物的方法是否是正确无误的。每一个细节都会决定到肺心病病人的日常康复治疗。 肺源性心脏病人的护理，要在医护共同磋商、共同讨论的基础上，综合评估患者的病情以后制定一个详细的护理计划。这个涉及到在院内还有院外，每一个细节都会决定最终治疗肺心病病人的成败。

胸痛在临床上是主要的症状，原因归结为以下几种： 1、胸壁表面疾病：如带状疱疹、皮炎都可以引起胸痛； 2、心血管疾病：如心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、心包炎，都可以出现胸痛的症状。 咳嗽的病人会出现胸痛，源于神经传导，在机体中有很多痛觉感受器，痛觉感受器可以收集人体当中的各种物理刺激、化学刺激、炎症刺激，这些炎症刺激就会刺激感受器，然后发放神经冲动，这种神经冲动就会进一步上传到的大脑皮层产生疼痛的感觉。这就是长期咳嗽的病人会出现胸痛的原因。因为长期咳嗽、急性咳嗽或慢性咳嗽都是因为炎症刺激，可以是细胞因子炎症介质刺激了感受器，然后出现一系列神经传导，最终使病人产生疼痛感觉。

肺气肿是病理概念，而不是疾病的概念。在临床上，对于这个病理的概念有一个规范的疾病的名称，叫慢性阻塞性肺疾病，简称COPD。COPD发病人群主要是在40岁以上的人群，男性居多，以吸烟的人群居多，因此老年人慢阻肺人群当中占有很大的比例。 对于老年性肺气肿治疗主要是根据肺功能的分级。通过专科肺功能检查来判断肺功能是轻度、中度还是极重度，不同肺功能分级会有不同的治疗方案。此外，还要根据病人慢阻肺每年急性加重的次数，根据症状的评分来将慢阻肺的病人分到A、B、C、D群这四个组。因为肺功能的不同、急性加重的频次不同、症状评分的不同，会给予每一级相应的一个治疗。

在疑诊肺源性心脏病过程以后，就要安排相应检查。如果怀疑有慢阻肺、怀疑哮喘，要进行肺功能检查，如果怀疑病人有胸廓的畸形，一定要及时做胸部影像学检查，包括CT、胸片。如果怀疑有肺动脉高压，有肺血栓栓塞症，要进行相关的专科检查，如CTPA，就是CT肺动脉造影，还有肺通气灌注扫描以及心脏彩超等。如果病人是睡眠呼吸暂停的病人，要安排一个特殊检查，就是多导睡眠监测，如同戴一个小盒子，来监测病人在睡眠当中低通气的次数，还有呼吸暂停的次数。肺心病是由于各种原因所导致的肺源性心脏病，包括有以下四大块原因： 1、支气管肺疾病：常见的就是慢性阻塞性肺疾病，还包括哮喘、重症结核、间质性肺疾病； 2、胸廓疾病：胸廓各种畸形，还有严重的胸膜粘连、胸膜肥厚，都可以使肺活动受限，气道会出现扭曲变形，长此以往会出现肺源性心脏病； 3、肺血管疾病：如肺血栓栓塞症、肺动脉高压，这样的疾病就会引起肺动脉的阻力增加，最终肺动脉高压引起右房右室的扩大，右心衰竭； 4、其它原因：这些疾病常见于睡眠呼吸暂停低通气综合征，这个疾病主要是病人在睡眠当中反复的打呼噜，出现呼吸暂停，最终因为低氧造成肺动脉高压引起肺源性心脏病。

首先要明确急性肺水肿不是一种疾病，而是一种异常的病理状态。在临床上可以因为肺部疾病所引起，也可以因为心脏疾患、肾脏疾患所引起。急性肺水肿在临床上是一种急危重症，需要医生做出迅速的反应和处理。具体处理方法是首先要进行氧疗，可以通过不同的氧疗设备来给氧。此外，还可以用无创呼吸机辅助通气来改善氧合状态。此外，因为急性肺水肿原因分为肺源性的，还有非肺源性的。如果是因为心脏疾患所导致的急性肺水肿，在临床上就要给予强心、利尿、扩血管的治疗，改善循环状态，才能最有效的改善肺水肿。 急性肺水肿属于内科急危重症，在临床的治疗当中要进行氧疗、机械通气，还要加强监护。因为心脏疾病所造成的急性肺水肿，要给病人采取适当体位，减少心脏回流，可以让病人采取坐位，双下肢下垂的体位。此外，还包括药物治疗，这些药物有利尿剂、强心药物、血管活性药物，这些药物所起的作用主要是要改善心脏循环、改善肺循环、减少体液在肺泡和肺间质当中过多积聚。

肺水肿治疗的疗程依据原发病可能多则有几个月，短的可能有数天，如心脏疾病所导致的时间可能会很长，如果因为复张性肺水肿可能就需要几天。肺水肿需要治疗的时间，要根据原发病来定。如果病人因为左心疾病所引起的肺水肿，除了治疗肺水肿以外，还要针对原发病如心肌病、左心功能不全，疗程依原发病而定。 因为肺部疾病所导致的肺水肿如高原性肺水肿，因为病人在短时间内经历不同海拔高度以后引起的肺水肿，可能治疗起来时间会相对的缩短，因为脱离高海拔环境以后，一般病理生理学情况就会改善，疗程可能会相对比较短。另外临床上还有一种情况，就是给病人做胸腔闭式引流，引流气体或者液体以后，如果引流速度过快，就会出现复张性肺水肿，临床上要尽量避免这种情况。一旦出现，一定要减慢引流速度、使用吸氧，使用对症氧疗改善病人症状，这个疗程可能会相对短。 所以肺水肿治疗的疗程一定是依据原发病的原因、原发病的种类而定，不能一概而论。

对于Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭的区别，首先要明确呼吸衰竭的概念。呼吸衰竭是一种重要的病理生理学的异常，主要表现在海平面大气压下吸入空气的条件下，病人氧分压如果＜60mmHg，就可以判定为呼吸衰竭。根据动脉血气当中氧分压、二氧化碳分压数值的具体情况，将呼吸衰竭分为两大类，一大类就是Ⅰ型呼吸衰竭，另一大类就是Ⅱ型呼吸衰竭。界定这两种呼吸衰竭主要是根据两个指标，一个是氧分压，一个是二氧化碳分压。Ⅰ型呼吸衰竭指的是氧分压要＜60mmHg，但不伴有二氧化碳潴留，就是二氧化碳分压是正常或降低的。如果是Ⅱ型呼吸衰竭表现为氧分压＜60mmHg，同时要伴有二氧化碳潴留，就是二氧化碳分压要超过50mmHg。因此在临床上就根据血气分析这两个数值，可以有效地判定病人是Ⅰ型呼吸衰竭，还是Ⅱ型呼吸衰竭。 无论是Ⅰ型呼吸衰竭还是Ⅱ型呼吸衰竭，都是临床中需要去关注的呼吸衰竭类型。在具体的治疗当中，判定Ⅰ型呼衰和Ⅰ型呼衰对于病因判断，以及给予病人吸氧浓度的判断都是非常重要的。因此对于一个呼衰病人，首先判定是哪一种类型，然后再采取相应措施，这样才能有的放矢。

在临床上，一般主要通过动脉血气分析检查以判断呼吸衰竭类型，这个检查在临床上很普遍。通过特殊的电极直接测定血液当中气体的浓度，可以直接测定血液当中的氧气的浓度、氧分压，可以测定二氧化碳的浓度、二氧化碳分压，以及血液当中酸碱平衡的pH值，然后通过这些数值的对比测算来判断呼吸衰竭的类型，这是基本的原理。 血气分析在呼吸科用的尤为普遍，可以帮助判断呼吸衰竭的类型，还可以帮助判断各种呼吸系统疾病进展的程度。此外，还可以帮助快速判断患者酸碱平衡的状态，以及电解质水平的情况。因此，在呼吸科临床当中动脉血气分析应用非常广泛，因为可以快速帮助呼吸科医生根据病人病情做出快速判断。