蒋欣欣

动静脉内瘘是人工建立血管通路，建动静脉内瘘主要用于血液透析，每分钟能够提供200-300ml血。正常人体组织只有动脉系统和中心静脉系统会有上述血流量，所以在一九六几年国外发明动静脉内瘘。动静脉内瘘需要把前臂动脉和静脉吻合在一起，把动脉血引到静脉中，动脉血冲击静脉以后静脉会增粗、血管壁会增厚，一般2-3个月血管成熟以后可以使用。 动静脉内瘘结合了动脉和静脉好处，把动脉血引到静脉以后增加静脉血流量。静脉比较表浅，又比较长，整个手臂长度都有，可以打针的地方会比较多。每次血液透析要在血管上打两针，最好每次能够交换部位，让穿刺点有足够休息时间。 如果患者自身动脉、静脉都比较好，可以用自己的血管造瘘。如果患者自身动脉、静脉比较细，尤其现在糖尿病病人越来越多，血管比较细，可以用人造血管把动脉和静脉连接起来做内瘘。总而言之，内瘘其实是把动脉血引到浅表血管上，以后在浅表血管上打针建立体外循环做血液透析。

新月体代表肾脏病变里比较严重的情况，所处时期要看新月体数量和大小。如果只是少量新月体，问题不是太大，但若新月体占到所有肾小球50%以上，问题比较严重，称为新月体性肾炎或者急进性肾炎。如果控制不好，患者可能几周到几个月会进展到肾功能衰竭阶段。新月体分成以下三个阶段： 1、第一个阶段叫细胞新月体，是由细胞成分构成； 2、第二个阶段叫细胞纤维性新月体，可能既有细胞成分，也有纤维成分； 3、第三个阶段叫纤维新月体，只有纤维成分。 纤维成分没有办法逆转，细胞成分可以逆转，所以在细胞新月体和细胞纤维新月体阶段用药物，比如激素、免疫抑制剂治疗以后，能够有一定比例控制住病情。但是一旦进入到纤维新月体阶段相当于肾脏硬化，没有太好的办法。IgA肾炎患者出现新月体是非常不好的征兆，要想办法尽快处理，会用剂量比较大的激素免疫抑制剂抢救患者的肾脏。

肾小球性蛋白尿能不能治愈，关键是取决属于哪种肾炎。如果因为链球菌或者病毒、支原体感染引起上呼吸道、皮肤感染导致急性肾炎，大多数患者能够治愈，治愈指病情完全消失，因为急性肾炎是自限性疾病。如果是其它问题，比如慢性肾炎、急进性肾炎、隐匿性肾炎所致，基本只能够控制，患者不能治愈。 肾小球性蛋白尿能否治愈取决于肾炎类型，肾小球性蛋白尿指肾小球滤过屏障出现问题，包括电荷屏障，即肾小球滤过膜上阴电荷减少；机械屏障损伤即肾小球滤过膜孔径变大，引起血液中白蛋白甚至球蛋白滤出到尿液中，如果超过肾小管重吸收能力，尿液中会出现蛋白。

慢性肾炎肾硬化通常指慢性肾炎发展到比较晚期以后，因为各种各样不同病变，以及高血压、高血糖或者肾脏高压力、高滤过、高灌注导致肾脏损伤以后引起的共同病变。 肾脏主要包括肾小球、肾小管、肾间质，肾小球硬化通常是弥漫性硬化，开始可能是细胞增生，后来因为缺血、缺氧，导致细胞皱缩，整个肾小球萎缩掉。肾小管有细胞，但是随着肾病进展，很多纤维组织增生，肾间质产生纤维化，肾小管细胞都萎缩，最后肾脏有功能的结构越来越少，形成肾小球硬化。肾间质纤维化、肾小管萎缩形成肾硬化，相当于整个肾脏结疤，可导致肾脏无功能。

一般感冒都比较轻不太会影响到肾功能，如果感冒导致肾功能衰竭可能有以下几种情况： 1、感冒比较严重，继发严重细菌感染，如果感染比较重，细菌产生很多毒素会影响到肾脏，导致肾脏缺血、缺氧，引起肾功能衰竭，关键要控制感染。如果肾功能衰竭比较严重，要做肾脏替代治疗，用血液透析或腹膜透析帮助患者度过该阶段； 2、在治感冒过程当中用治感冒药物，由于本身肾脏毒性或过敏反应导致肾脏功能受损，如果是药物因素引起，首先把导致肾功能衰竭的药物停掉； 3、如果考虑急性间质性肾炎，要用激素进行治疗。 感冒引起肾功能衰竭关键要找到原因，针对不同原因进行治疗，绝大多数应该都是能够恢复。

通常有以下疾病的患者需行血液透析： 1、血液透析是肾脏替代治疗中很重要措施，大多数肾功能衰竭病人需要做血液透析。肾功能衰竭分慢性肾功能衰竭和急性肾衰竭，慢性肾功能衰竭是各种原因导致肾脏功能逐步减退，最后肾功能剩下不到10%，发展到尿毒症期，需开始肾脏替代治疗。慢性肾功能衰竭患者需要长期做血液透析，如果有条件做肾移植，肾移植以后可以停止血液透析。急性肾功能衰竭指各种原因导致肾脏功能突然、急剧下降，也需要血液透析支持治疗，一般95%以上急性肾功能衰竭能够恢复肾功能，只要去除掉致病原因，通常3周左右肾脏功能会逐渐恢复，肾脏功能恢复以后可以终止血液透析； 2、药物、毒物中毒，分子量比较的小药物，如安眠药中毒后需要进行血液透析。酒精中毒，可以用血液透析把体内酒精排出来，酒精分子量很小，血液透析效果很好； 3、其它相对少见需要血液透析情况，比如严重中暑，病人体温很高也可以用血液透析把体温降下来。严重冻伤病人，体内体温很低也可以通过血液透析方法把体温升上来； 4、肝功能衰竭患者，可以用血液透析排出小分子毒素帮助肝功能恢复。严重溶血，可以通过血液透析排出导致溶血的毒素。 最主要需要血液透析的情况还是急性和慢性肾功能衰竭。

肾功能不全患者因为肾功能受损，残存肾脏通常已经不能完全代偿，可导致很多毒素不能够完全排出体外，累积在体内，毒素对全身各个脏器都会有影响，如神经系统、脑、心脏、肺、肝脏等，毒素本身可能会导致患者觉得没有力气、倦怠。 此外，肾功能不全患者往往会有贫血，而且随着肾功能恶化，贫血程度可越来越严重，贫血以后患者也会觉得乏力，以及运动能力、运动耐受能力都会下降。随着贫血程度加重，乏力感可能会越来越重。慢性肾功能不全患者抵抗力也会比较差，容易出现感冒、感染等情况，一旦发生感染，又会反过来加重乏力、倦怠表现。

蛋白尿分成肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿和分泌性蛋白尿，肾小球性蛋白尿的主要问题是由于肾小球滤过膜。正常情况下肾小球滤过膜只能够滤出分子量比较小的蛋白，肾小球滤过膜出问题时有以下两种情况： 1、肾小球滤过膜电荷出问题：正常情况带比较多负电荷，如果阴电荷屏障被破坏，白蛋白能够从肾小球中滤出，一般肾小管能够吸收部分蛋白，如果滤出来比较多，超过肾小管重吸收能力，尿液中会出现蛋白；如果电荷屏障破坏，患者尿中以白蛋白为主，称为选择性蛋白尿。 2、更严重时不仅电荷屏障破坏而且肾小球滤过膜破坏，孔径变大，此时比白蛋白分子量更大的球蛋白也能够滤出，称为非选择性蛋白尿。 肾小球性蛋白尿基本是上述两种，主要病变是肾小球滤过膜受到破坏。

肾功能不全失代偿期一般指肾小球滤过率在20-50ml/分钟阶段，该阶段肾功能下降，残存肾脏功能通常已经不能代偿，会有很多毒素积累在体内。该阶段治疗很难控制住，更不能逆转，只能想办法让肾功能恶化速度尽量放缓。如果肾脏大小正常，且凝血功能、血小板也正常，最好能够做肾脏穿刺活检明确肾脏病理，不同病理情况治疗方案会有所差异，最好能够从源头上控制肾脏病，控制概率会高一点。 此外，饮食控制要求低盐、优质低蛋白饮食，一般蛋白摄入每天是0.8g/kg，再加用必需氨基酸，防止出现营养不良。还应该控制肾脏恶化因素，比如高血压、蛋白尿、高血糖、高尿酸血症等，尽量延缓肾脏恶化速度。

IgA肾病和慢性肾炎是两个不同范畴的概念，只有部分IgA肾病是慢性肾炎。IgA肾病是病理诊断，只有做肾脏穿刺活检以后，在肾脏标本病理切片上看到IgA在肾小球内有比较多沉积，才能诊断病理结果为IgA肾病。 慢性肾炎是根据患者临床表现所做出的临床诊断，即患者有血尿、蛋白尿、水肿、高血压，甚至部分患者会有肾功能不全或者肾功能衰竭持续3个月以上。 如果IgA肾病患者有血尿、蛋白尿、水肿、高血压等肾功能不全临床表现，可以归为慢性肾炎。但也有部分IgA肾病患者的病变比较轻微，可能没有任何症状甚至很多是体检时候偶尔发现，则不能归到慢性肾炎，可以归到隐匿性肾炎或者无症状血尿或蛋白尿。所以只能说部分IgA肾病是慢性肾炎，但可能还有部分IgA肾病患者不是慢性肾炎。