蒋富斌

白塞氏病诊断标准，临床上最常用的是1989年的国际标准，主要标准加上两条次要标准即可确诊。主要标准是反复口腔溃疡，且一年当中发生超过三次。再加上下面四条里边的任意两条即可确诊： 1、皮肤症状，比如丘疹、脓疱、结节、红斑，或者毛囊炎反复发生； 3、针刺试验反应阳性； 3、反复发作的外阴溃疡，可以是前阴，也可以是后阴； 4、眼部病变，即前后色素膜炎，在裂隙灯下观察到到玻璃体中有白细胞的存在，视网膜血管炎，均为眼部病变。 4条中任意2条加上1条主要标准，就可以确诊为白塞氏病，敏感度是91%，特异度是96%，最为常用。 根据2014年的国际标准，10分只要够4分即可确诊，眼部病变算2分、反复口腔溃疡算2分、反复外阴溃疡算2分，皮肤损害1分、神经系统损害1分、血管损害1分、针刺试验1分，敏感度92%、特异度93%。目前的诊断可以选择1989年和2014年两个标准。

大部分反应性关节炎无需终生吃药。反应性关节炎起病时大多是因为泌尿系或者肠道慢性感染逐渐引起，肠道多为革兰氏阴性杆菌，而泌尿道是支原体、衣原体。如果早期发现，应用足够疗程的足量抗生素，可以杀灭病原微生物。 后期有免疫因素的参与，可能会引起关节疼、尿道炎、结膜炎等疾病，应用激素、免疫抑制剂即可压制过亢的病理免疫。而对于生理免疫，可以采用中草药调动机体本身固有的机能、改善体质，提高生理免疫力。经过数周或者数月系统、规范的治疗，疾病可以达到临床完全缓解，因此反应性关节炎无需终身用药。

反应性关节炎是有希望能治愈的疾病，也是风湿免疫疾病的一种。反应性关节炎一般是由于肠道或者是泌尿道长期慢性感染引起的疾病，肠道一般是革兰氏阴性杆菌慢性感染；泌尿道感染往往是支原体、衣原体长期慢性感染引起三联征，即关节炎、结膜炎、尿道炎，可以伴有发热，也可以不伴有发热，典型的三联征又称为Reiter综合征。 治疗也是选择NSAIDs类药物，包括止疼药、激素、免疫抑制剂、生物制剂、抗生素等。但一定要在风湿免疫科大夫指导下制定方案，几周、几个月，甚至几年，疾病可以达到临床完全缓解；如果病人体质较差，还可辨证应用中药、中草药，可以达到改善体质、调动机体固有机能的效果，病情可以更好的长期临床缓解。

类风湿存在两种基本病理改变，即滑膜炎、血管炎。滑膜炎会导致关节肿胀、疼痛，如果控制不当会导致关节畸形、残毁。类风湿血管炎是关节外的表现，全身到处都存在血管，如果控制不佳，血管炎发作会导致类风湿肺血管炎、类风湿肺间质改变、类风湿心，冠脉血管炎、类风湿肾血管炎、类风湿皮肤血管炎，即破溃、紫癜等。 类风湿如果不能得到有效控制，导致类风湿血管炎是很严重的疾病。一旦确诊为类风湿血管炎，治疗上面一定要进行强化治疗，使用的药物需比正常剂量要高、强度要大、治疗时间要长。并且每1-2个月要进行病情评估、调诊治疗方案，经规范、长期治疗可以达到临床完全缓解。

如果是典型的类风湿性关节炎，依据1987年国际分类标准七条中的四条，很快就能诊断，在一天内就可以确诊。若为早期不典型的类风湿性关节炎，依据2010年国际类风湿分类标准，10分里边只要达到6分即可，一周之内基本上都能确诊。类风湿关节炎，是小关节、多关节、对称性、慢性、进行性至全身性的自身免疫性疾病。不可认为一个关节疼或者几个关节疼就是类风湿性关节炎，或者类风湿因子阳性就是类风湿，上述都是错误的观点，一定要根据分类标准去确诊。 风湿免疫科医师根据分类标准确诊，可将该病分为早期、中期、晚期，是轻度、中度还是重度，活动不活动，是好治还是不好治，有没有并发症，是不是并发关节损害、并发肺间质改变、并发血液系统损害。类风湿到什么程度，有什么并发症，该采取什么样的办法治疗。因此需要分层如细、分门别类，然后病药相当。确诊类风湿的目的，一定要分清早中晚、轻中重，对症治疗，药症相当、药病相对。

类风湿关节炎如果达标治疗，可以达到临床长期缓解，尤其是从2018-2019年。国内外部分学者认为类风湿经过系统、规范、长期治疗，如果达标、长期缓解逐渐减量，部分患者可以试着停药。但是大部分在临床上目前还不敢停药，小剂量维持长期缓解即可。 临床工作中总结了一套早期、系统、综合、足疗程、序贯、强化治疗，病情还可逆转至早期，因此越早治疗越好。疾病可导致全身多系统损害，因此要选择有效的方法系统、综合治疗。足疗程，就是足剂量、长疗程治疗疾病；序贯，就是治疗1-3个月要定期评估病情调整方案；强化，用常规的办法治疗无效则要超指南、超剂量强化治疗，用这种办法管理类风湿或者其它免疫风湿性疾病，可以达到临床长期缓解。

无论是幼年型还是成年型类风湿关节炎，在有经验的风湿免疫科医师指导下，经过系统、规范、长期干预治疗，大部分类风湿关节炎都能达到临床完全缓解、长期稳定。 幼年型即为发病年龄较早，若对疾病进行早期诊断、早期干预治疗，尤其在早期、系统、综合、足疗程、序贯、强化方法干预下，即可达到临床完全缓解。临床症状完全消失以后应避免马上减药或者停药，一定要在有经验的医师指导下减药或者停药。 幼年型类风湿关节炎或者成年人类风湿关节炎，常呈反复发作，主要因素不完全在于医生，医患配合非常重要，并与类风湿的早期、晚期、好治、难治等也有很重要的关系。 一旦明确诊断为类风湿关节炎，医患配合、规范治疗、定期复诊，非常重要，大部分类风湿可以得到长期控制、有效缓解。虽然不能根治但是可以控制。

类风湿关节炎自我调理方法如下： 1、心理调理：患有类风湿后一定要从心理上接受，目前大部分类风湿只要早期、系统、规范去诊治，90%以上能有效的控制。因此从心理上要认可，患了这个疾病可以治疗； 2、治疗方法：用药一定医患配合好，药物不能随意增加或者减少。尤其用药1-3个月，并且坚持活动，每个月要进行评估病情、调整方案。待病情稳定后，每三个月左右评估病情、调整方案。目的是判断吃的药是否有效、是否有副作用、是否药病相当； 3、日常生活：对类风湿关节炎病人能自理的一定要自理，尽量不让别人帮忙。主动融入日常生活、融入社会。

类风湿关节炎不同阶段、不同关节的锻炼方法不一样。类风湿包括急性期、缓解期和稳定期，锻炼方法如下： 1、如果在急性期，关节疼痛剧烈，触之即痛，甚至不动也疼。此时关节应以休息为主，尽量减少活动、保持功能位。若关节疼痛呈屈曲位，长期后关节即可发生畸形； 2、经过1-2周积极治疗，关节疼痛、肿胀逐渐缓解，关节活动就要逐渐增加，但需循序渐进，屈伸、活动、外展等要逐渐增加。最好在康复医师指导下进行关节的功能康复，效果较好； 3、负重的关节，比如膝关节、踝关节等承重关节，则需在不负重的情况下进行功能康复，也可以采用中药熏蒸或者物理治疗，比如超声、热疗等仪器设备辅助功能康复。

类风湿没有得到有效的控制可以引起肾损害，常见的类型如免疫复合物型、坏死血管炎型、肾淀粉样型。得了疾病以后需要服药，长期服药也可以引起肾损害，比如非甾体类药可引起肾间质改变，包括免疫抑制剂用量大、用的时间长、用的不得当，也可以引起肾损害。肾损害一般分为两种，疾病性的与药物性的。如果是疾病性的，最好在早期还没有发生肾损害之前，早期、系统、规范、足疗程、序贯、强化管理疾病，基本上可以有效防止肾损害或者避免肾损害。 除了疾病导致的肾损害以外还有药物性肾损害，得了类风湿之后长期服药，尤其是非甾体类药，用时间长有一部分会导致肾间质损害，最后导致肾病综合征。因此最好在疾病还未引起肾损害之前，早期、系统、规范、足疗程、序贯强化管理。治疗过程当中，每1-3个月进行血常规、肝功能、肾功能、尿常规检测以评估病情，并调整方案，可以避免药物性肾损害。 如果上述时机均已错过，肾损害已经发生，则需由风湿科医生和泌尿内科医生联合，共同为病人制定治疗方案。争取达标治疗，即为没有副作用而有效的方案。