董锐增

胰腺癌腹水可以抽，但并不是胰腺癌出现腹水一定需要抽腹水。对于少量或中等量腹水，如果患者没有明显症状，不需要抽取。如果腹水影响到患者的呼吸，或者患者出现严重腹胀，甚至影响到肾脏的血流灌注，引起少尿、肾功能损伤，此时可以穿刺引流腹水，快速缓解症状。但是穿刺引流腹水属于治标不治本的方法，停止引流后腹水较快会恢复，而且长期引流腹水可以出现一系列并发症，包括低蛋白血症、电解质紊乱，因此只有在万不得已的情况下才考虑抽取腹水。 此外，抽腹水一次也不能过快、过多，以免引起容量不足，导致患者出现低血压或者休克症状。在抽完腹水后可使用腹带临时加压包扎，以减少容量不足的症状。此外，在治疗肿瘤的情况下可以考虑抽放腹水，如要进行腹腔化疗，进行腹腔内的化疗药物置入、热灌注化疗，此时可以抽放腹水。

肝囊肿是否治疗要根据患者的具体情况决定，绝大多数囊肿体积较小，无明显症状，可以定期随诊，不需要治疗。如果囊肿体积较大，且出现压迫症状，如压迫胃十二指肠出现餐后饱胀、纳差、呕吐、腹痛等，压迫膈肌影响到呼吸，压迫肝脏影响到肝脏功能，甚至出现黄疸，此时需要积极治疗。对于难以鉴别性质的肝囊肿，也需要积极治疗。 囊肿治疗的方法是开窗引流手术，大多数可在腹腔镜下进行，具有创伤小、术后恢复快的优点。对于症状明显而无法耐受手术的患者，也可慎重选择在腹部超声引导下进行肝囊肿穿刺引流联合无水酒精注射，但要防止无水酒精向腹腔渗漏引起肠管憩室，还要注意酒精吸收后引起饮酒样并发症。

肝占位病变不一定是肝癌，肝癌只是肝占位的一种，只占较少的比例。肝占位性病变是指在超声、CT或磁共振等影像学检查时，肝组织内出现异常回声、密度或信号，可以是实质性占位，也可以是囊性占位。肝占位包括一系列良性病变，如肝囊肿、肝血管瘤、肝包虫病、肝腺瘤、局灶性结节性增生、脂肪肝、炎性假瘤。在影像学检查上性质不确定，均可简单描述为肝占位性病变。 部分肝占位性病变需要限期治疗，如恶性病变肝癌。部分可以选择择期手术，如有手术指征的肝血管瘤、肝腺瘤等良性病变。部分不需要手术治疗，只需要定期随访观察，如没有压迫症状的肝囊肿、血管瘤等。因此一旦发现肝占位病变，需要积极进行相关检查，明确病变性质，采取相应的治疗措施。

肝癌引起肩膀疼痛通常属于中晚期，但具体取决于疼痛是由原发肿瘤引起还是由转移肿瘤引起。肝脏位于上腹部，紧邻横膈，尤其是右肝多数与横膈相关。原发肿瘤引起的疼痛与肿瘤所在的部位密切相关，肿瘤位于邻近膈肌的顶部，尤其是右侧容易出现肩膀疼痛，肿瘤多大于5cm，肿瘤的包膜累及横膈，所以疼痛可以牵涉到右侧肩背部。当肿瘤位于左侧时，也可能累及左侧膈肌，出现左侧肩背部疼痛。 从临床的病理分期来看，肝癌引起肩膀疼痛一般属于Ⅱ期或者Ⅲ期，治疗以手术切除为主，同时结合全身治疗。如果不能通过手术切除，可以选择介入治疗、灌注化疗、放疗等。如果疼痛是由转移性肿瘤引起，多见于骨转移，此时肿瘤属于晚期，以全身治疗为主，如果疼痛剧烈，也可通过放疗缓解症状。

肝癌晚期脑转移的症状包括颅内高压症状、局灶性压迫症状和体征、弥漫性脑膜转移，具体如下： 1、颅内压增高：常表现为头痛、呕吐和视神经乳头水肿，即颅内压增高三联征； 2、局灶性压迫症状和体征：肿瘤压迫脑的功能区可能会引起肢体感觉障碍，表现为偏瘫、肢体无力、颅神经麻痹，还会出现失语、癫痫发作、抽筋的症状。如果出现脑疝，压迫生命中枢，可能会出现心跳、呼吸突然停止； 3、弥漫性脑膜转移：表现为中风样发作和脑膜刺激征，属于比较罕见的肿瘤转移情况。如果患者合并肝功能衰竭，可能会出现肝性脑病，表现为神经系统症状，需要与肝癌脑转移进行鉴别。肝昏迷通常表现为震颤、嗜睡、昏迷等症状，通过检查颅脑CT和磁共振可明确诊断。对于脑膜弥漫性转移的患者，诊断比较困难，有时需要进行脑脊液的检查。 肝癌脑转移为肝癌晚期，预后较差，治疗包括放疗、降低颅内压以及系统的综合治疗。

肝癌合并门静脉癌栓是指肝细胞肝癌侵犯门静脉系统，在门静脉生长，形成门脉癌栓。门静脉癌栓是肝癌发生发展过程中的表现之一，需结合肝癌的诊断。如果肝癌诊断明确且有门静脉癌栓的影像学征象，包括各期门静脉出现实质性占位性病变，在CT扫描下动脉期出现部分强化，门静脉期有充盈缺损，肝癌合并门静脉癌栓的诊断即可成立。 临床上门脉合并癌栓必须要和门静脉血栓进行鉴别，有时鉴别比较困难，具体如下： 1、门静脉血栓：主要继发于严重肝硬化，尤其近期有脾脏切除或者涉及门脉系统的手术史，在增强CT下，动脉期一般没有强化，部分患者通过抗凝治疗血栓可消退或者好转； 2、门静脉癌栓：根据程氏分型可分为四型，Ⅰ型是癌栓累及肝叶或肝段门静脉的分支，Ⅱ型是指癌栓侵犯门静脉左支或右支，Ⅲ型是癌栓侵犯门静脉主干，Ⅳ型癌栓是指癌栓累及肠系膜上静脉。肝癌合并门静脉癌栓是肝癌预后不良的主要因素之一，需要根据原发肿瘤的可切除性、癌栓分型、肝功能分级以及患者体力状态进行综合治疗，包括手术、介入、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等。

肝癌晚期出现呼吸困难需根据原因给予不同处理，肝癌晚期体力衰竭，抵抗力较差，尤其是老年人，容易出现咳痰困难，从而出现呼吸困难，此时应给予雾化吸入、吸痰、拍背等，促进痰液排出，保持呼吸道通畅，改善呼吸困难的症状。如果患者合并肺部感染，需要选择合适的抗生素进行治疗。 肝癌晚期患者由于低蛋白血症，可以出现大量胸腔积液，以右侧胸腔积液较多见，导致肺部被压缩，造成肺不张，从而出现呼吸困难症状。这种情况需要进行胸腔积液的穿刺引流，肺部复张后呼吸困难会随之减轻。患者由于低蛋白血症、大量腹水，引起膈肌抬高，也可以出现呼吸困难，治疗以改善肝功能、纠正低蛋白血症、降低门静脉压力、利尿等措施来减轻腹水，必要时可以通过腹腔穿刺引流降低腹内压，也可以改善呼吸困难。肝癌晚期出现肺部的广泛转移病灶，也会导致呼吸困难，需要针对肺部转移灶给予综合治疗来控制症状。 总之，肝癌晚期患者如果出现呼吸困难，需要通过CT检查明确病因。肝癌晚期预后较差，生存时间短，以对症治疗为主，缓解患者症状，提高生存质量。

晚期肝癌脚肿可能是由多方面因素引起，要根据原因进行治疗。常见的原因是低蛋白血症和水钠潴留，可通过护肝改善肝功能，补充白蛋白来纠正低蛋白血症，辅助利尿治疗、清淡饮食、适当限制水钠摄入，可以改善脚肿。 肝癌晚期患者肝功能处于失代偿状态，合成白蛋白的能力下降。由于门脉压力增高，肠黏膜会出现水肿。患者会出现恶液质表现，食欲较差，营养吸收障碍可以加重低蛋白血症，所以在改善肝功能的同时应积极进行营养治疗，可以更好地改善脚肿。 晚期肝癌患者常有腹水，大量腹腔积液可能会压迫下腔静脉，导致下肢静脉回流障碍，引起脚肿。大量腹水还会引起腹内压升高，肾脏滤过功能下降，小便量减少，进一步加重腹水和脚肿，必要时可以通过暂时腹水引流改善症状。 肿瘤患者的深静脉血栓风险明显高于正常人，应该注意患者有无下肢深静脉血栓形成。深静脉血栓的形成不仅会导致下肢水肿，还会增加猝死的风险。通过血管超声即可明确，如果有深静脉血栓形成，要积极进行抗凝治疗。

胰腺癌检查主要包括实验室检查和影像学检查，具体如下： 1、实验室检查：包括各种肿瘤标志物检查，常见的是CEA、CA19-9、CA12-5等。CA19-9是辅助诊断胰腺癌最重要的指标，还可以用于胰腺癌治疗疗效的判断、复发监测； 2、影像学检查：包括B超、CT、磁共振和内镜超声，部分患者还需要进行PET-CT检查。胰腺是位于腹膜后的器官，前面有肠管、胃的影响，超声可能显示不清楚。CT是胰腺癌首选的影像学检查方法，可以看到肿瘤的位置、大小、有无淋巴结转移、血管侵犯，并且判断胰腺癌的可切除性。磁共振目前使用也比较广泛，与CT检查各有优势，主要用于CT检查不能确定的肝脏病灶。如果高度怀疑胰腺肿瘤，但是CT没有发现肿瘤，或部分患者对CT造影剂过敏，可以选择磁共振检查。内镜下超声检查主要用于辅助胰腺癌分期，鉴别良恶性病变引起的胆道狭窄，评价壶腹部周围病变。对于需要进行辅助治疗的患者，如肿瘤无法切除干净，需要进行辅助的化疗或者放疗，超声下的穿刺活检病理是目前首选的取得肿瘤组织学的方法。PET-CT在胰腺癌中的使用也比较多，因为胰腺癌的生物学行为比较差，手术治疗效果相对也比较差，容易发生远处转移，PET-CT检查主要用于有高危转移风险的患者，以确定胰腺外的转移病灶，但不能代替常规增强CT。

胰腺癌腹水需要根据其产生原因采取相应措施进行控制，胰腺癌腹水的原因包括营养不良性腹水和癌性腹水，具体如下： 1、营养不良性腹水：胰腺是具有内外分泌功能的器官，可以分泌胰酶、淀粉酶、蛋白酶，促进营养物质的消化吸收。胰腺癌患者消化酶的分泌受到影响，会影响食欲，影响营养物质的消化吸收，从而出现腹水。主要是通过提升白蛋白水平、加强营养支持、补充胰酶、促进营养吸收、改善食欲，也可以辅助利尿措施减轻腹水； 2、癌性腹水：肿瘤腹腔种植引起腹水，是肿瘤晚期的一种表现，治疗较棘手。穿刺引流、利尿及纠正低蛋白血症只能暂时缓解症状，只有通过系统的化疗，包括腹腔化疗，控制肿瘤后腹水才能得到持久的控制。对于腹水比较严重的患者，引起严重腹胀、少尿、呼吸困难，也可以通过穿刺引流减轻腹水，但初次放腹水时不能过快，量不能过多，否则可能会导致循环血量下降，导致低蛋白血症、电解质紊乱。