董彦明

甲状腺瘤4A是低度恶性，患者需进一步进行穿刺活检，或评估淋巴结风险。因为甲状腺瘤存在5%-25%或者＜5%的恶性风险，如果患者过于焦虑，可进行穿刺活检，但是并非完全能确诊，诊断率为90%。如果患者穿刺结果是良性，可以暂时观察病灶大小、周围淋巴结形态，是否出现转移等。如果患者穿刺是恶性，可能需要手术。甲状腺瘤4A患者，恶性风险较低，通常80%以上或者60%-70%是良性。

甲状腺瘤手术指征，通常指南共识是＞4cm，但是需结合患者临床症状综合判断。如果患者甲状腺瘤＜3cm，但是出现压迫症状，或者影响美观则需进行手术。比如患者甲状腺瘤只有2cm，但是向后方生长，压到食道引起吞咽困难或者使食管、气管偏移，均需进行手术。因此不可只看甲状腺瘤大小判断是否手术，还需进一步去评估患者不适症状和生长部位，综合判断是否需要手术。

甲状腺瘤的检查，包括体格检查、彩超、颈部CT等，具体如下：1、体格检查：如果患者甲状腺瘤＞1cm，靠腺体外或颈侧部生长，医生面对面或在患者后面触诊甲状腺，可触到＞1cm的甲状腺瘤；2、彩超：比如甲状腺彩超，对甲状腺结节检出率较高，可达到80%-90%以上。彩超可观察到0.2cm的甲状腺结节，也可评估结节密度、边界、体积，进一步评估良恶性；3、颈部CT：可评估病灶与周围血管之间的关系；4、其他检查：比如磁共振检查、增强CT等影像学检查。最终明确诊断需靠病理活检，患者可以通过术前穿刺，或术后病理做活检诊断。

多发性甲状腺瘤属于临床常见的疾病，若评估为三类可以进行观察而无需进行手术或其他治疗。甲状腺手术的风险较高，在普外科手术中属于四级手术，手术级别较高时说明风险程度以及要求较高。甲状腺手术可能会影响神经以及甲状旁腺功能，神经损伤会导致声带麻痹以及声音的改变，可能导致患者出现终生的声音嘶哑或失声。甲状旁腺功能受影响可能会导致缺钙，造成低钙血症以及四肢麻木，严重时会出现抽筋的症状。所以对于甲状腺疾病，不能随意进行手术，因为手术存在风险，并且可能造成颈部瘢痕而影响美观。对于甲状腺多发结节的治疗，若患者不存在临床症状则可进行观察，无需进行任何处理。

亚急性甲状腺炎与甲状腺癌均可能存在甲状腺结节的表现，但亚急性甲状腺炎会表现为TSH增高，并且甲功7项检查会提示抗体增高，同时合并甲状腺结节。此时应明确患者属于亚急性甲状腺炎还是甲状腺癌合并亚急性甲状腺炎，需进行细针穿刺以明确癌结节的良恶性。若结节细针穿刺显示为良性，则属于单纯的亚急性甲状腺炎。若细针穿刺显示为恶性的乳头状癌，则属于甲状腺癌合并亚急性甲状腺炎的表现。所以两者的鉴别需进行细针穿刺活检，不能仅根据彩超以及甲功判断性质。对于亚急性甲状腺炎以及甲状腺癌的临床鉴别需引起注意，尤其存在亚急性甲状腺炎合并甲状腺结节时更需加以关注。

若甲状腺癌存在淋巴结转移，说明局部浸润的癌细胞已经扩散，但此时无需恐慌，应根据淋巴结转移的数目确定转移程度。即使淋巴结转移数目较多，还可以进行下一步的治疗方法，即碘-131的内照射治疗。碘-131内照射治疗通常在半年进行1-2次，治疗后再进一步口服左甲状腺素钠，即优加乐或雷替斯进行TSH抑制治疗。对于存在淋巴结转移的患者，TSH抑制治疗的要求较高。通常需将TSH压低到0.01mIU/ml左右。若不存在淋巴结的转移则属于低危，将TSH抑制在0.1-0.3mIU/ml即可。治疗时需要在患者能耐受的情况下进行积极配合，若患者在服用左甲状腺素钠片过程中出现心慌等不适症状，则需及时调整药量。

甲状腺癌与乳腺癌不同，术后不会影响性生活。甲状腺癌术后患者只要按时服用优甲乐进行替代治疗或抑制治疗，并且伤口已经愈合，则不会导致问题的发生，无需紧张焦虑。而且甲状腺癌术后患者的性生活、妊娠以及生产，均不会造成甲状腺癌的复发及转移。若患者在结婚前罹患甲状腺癌并进行手术，不会影响自己生育以及对方的生育。由于较多孕妇以及产妇处于低甲状态，所以在孕产妇怀孕后可能需服用甲状腺素钠片，但甲状腺素钠片不会对孩子产生致畸作用，所以无需过于担心。

T3、T4不能诊断甲状腺癌，甲状腺癌可通过组织病理学的穿刺活检即细针穿刺进行诊断。通过细针穿刺在显微镜下观察切片是组织病理诊断的金指标。若对甲状腺癌患者进行甲状腺功能检测，T3、T4通常会表现为正常，甲状腺癌并不会导致患者的甲状腺功能异常。部分甲状腺癌患者合并有桥本甲状腺炎，可能会表现为T3、T4减低以及TSH增高。桥本甲状腺炎合并甲减的患者需口服甲状腺素片，即优甲乐或雷替斯等药物，纠正甲功后再进行手术。所以T3、T4不能用于诊断甲状腺癌，但属于评估甲状腺功能的重要指标。而甲状腺癌的患者必须进行甲状腺功能检查，从而确定T3、T4是否正常并为手术做准备。

甲状腺癌的预后取决于甲状腺癌的类型，甲状腺癌的四种类型包括乳头状癌、滤泡状癌、甲状腺髓样癌以及未分化癌。前两者属于分化型甲状腺癌，预后较好，可以达到治愈的结局。但如果发现较晚或属于后两类，则预后不佳。常规提到的甲状腺癌为分化型甲状腺癌，它的转移与复发均较慢，患者进行手术治疗、碘-131治疗以及口服左甲状腺素钠片的TSH抑制治疗效果均较好。所以当罹患甲状腺癌时无需紧张，但若患有髓样癌或未分化癌则预后不佳。

甲状腺癌通常不会引起左肩痛，但若出现较晚期的侧颈部淋巴结转移，即颈部Ⅳ区的淋巴结转移可能会出现肩痛的症状，此时可能需要通过手术解除淋巴结对神经的压迫。对于此类患者需进行甲状腺的全切以及侧边淋巴结清扫，并排除是否由于甲状腺癌引起颈肩痛。另外，可以与骨科医生进一步会诊，完善颈肩部的平片、核磁等骨科的相关检查，从而评估疼痛是否由于颈部或肩部的原发性病变所导致。若出现肩部的疼痛，通常考虑为颈椎病。此时应进行检查以排除是否存在颈椎病或肩部劳损、外伤等，若排除上述因素且确定存在患侧的Ⅳ区淋巴结转移，则应首先考虑进行手术治疗。