莫玉俏

通常孕晚期孕妇会出现羊水少的现象，很大的可能是孕妇本身饮水量不足所造成，也有可能是胎儿的泌尿系统出现问题，导致尿液排出或者吸收受到影响，出现羊水减少的现象。如果明确诊断为羊水少，建议增加饮水观察胎动，同时也要增加休息，不能随便走动，避免消耗过多的营养，并且要防止早产的情况。必要的时候住院观察或者输液，甚至考虑引产或者是剖宫产。同时也要饮食均衡营养，避免生冷辛辣食物的摄入。 如果羊水偏少指数在5-8cm之间，首先要查看孕妇有没有妊娠合并症，有没有其它高危因素。如果是因为合并某些高危因素，比如有妊高症或者是糖尿病等，此类孕妇可能要提前住院。如果是单纯因为羊水偏少，没有其它合并症的情况，可以在监测胎儿的情况下观察胎监B超。如果监测胎儿情况良好，建议孕妇定时检查羊水变化。如果羊水变化趋势逐渐减少甚至＜5cm，无论孕周多少建议及时住院，提前做好分娩准备。如果孕周太小，比如孕周小于28周，羊水过少可能与胎儿发育有关，建议到产前诊断中心进行相应的咨询或者宫内诊断。 如果是妊娠足月出现羊水偏少，可以针对情况终止妊娠。首先要排除胎儿畸形的可能性，然后可以通过诱发宫缩促进顺产，如果无法顺产可以进行剖宫产。

轮状胎盘发生率不到1/6000，卷起增厚的羊膜绒毛组织常会合并胎盘出血和梗死。轮状胎盘分为完全型和部分型两类，部分型不会引起任何胎儿异常，完全型则与胎盘早剥、早产、IUGR(胎儿宫内生长受限)、胎儿畸形、围产儿死亡率增高有关。因此需要了解清楚轮状胎盘的类型以及危害，如果平时没有异常情况，可以期待至足月。轮状胎盘通常不会引起症状，需要定期在医院进行检查，注意休息，避免过度劳累，在改变体位时不要用力过猛，包括大便时不要太过用力，更要避免便秘和性生活等，以保胎和防止早产为主。 轮状胎盘是胎盘异常形态的一种，是指胎盘的胎儿面中心内凹，周围环绕增厚的灰白色环，环是由于双折的羊膜和绒毛膜构成，其间也有退化的蜕膜及纤维。在环内，胎儿面为常见的外形，再附着在脐带上可见有大血管中断与环的边缘。 分娩时需要注意有无胎儿窘迫，产后仔细检查胎盘，警惕胎盘残留的可能，避免产后出血和感染。部分轮状胎盘平时没有明显症状，只有在分娩检查胎盘时得以发现。 所以孕妇可以放松心情，不要过分的在意，需要经常到医院进行产检，生活中保持情绪稳定，注意饮食和生活起居。

预防羊水早破，主要包括以下方面： 1、坚持定期进行产前检查，孕12周以上每4周检查1次，孕28周以上每2周检查1次，对于有合并症或者并发症患者根据情况增加次数，36周以上每周检查1次，如有特殊情况随时进行检查； 2、孕中、晚期不要进行剧烈活动，生活和工作不宜过于劳累，每天保持愉快的心情，适当的到室外散步； 3、不宜长时间步行，谨慎跑步走路，以免摔倒，特别是上下楼梯的时候，切勿提重物以及长时间在路途上颠簸； 4、孕期要减少性生活，特别是怀孕晚期的3个月，怀孕最后1个月应禁止性生活，以免刺激子宫，造成羊水早破； 5、应预防阴道内的炎症，保持外阴清洁干燥； 6、要科学合理的摄入营养，注意多食新鲜蔬菜水果，适当食用富含维生素C、微量元素铜、富含蛋白质和优质胶质蛋白的食物等，具有增加胎膜韧性的作用，并且保证充足的睡眠时间； 7、避免剧烈咳嗽、猛然大笑或者是暴怒、重体力劳动等，以免腹腔压力急剧增高，致使胎膜破裂； 8、如果孕妇发现阴道分泌物增加或者颜色异常，可能有潜在阴道感染，容易引起早期破水，及早治疗可以降低早期破水的风险。

胎盘早剥的典型症状是阴道流血、腹痛，阴道流血的特征是陈旧的不凝血，而且出血量往往与疼痛程度、胎盘剥离程度不相符合，尤其是后壁胎盘的隐性剥离，所以需要根据胎盘早剥的不同类型进行分析。 胎盘早剥分为轻度和重度，轻度的胎盘早剥是以阴道流血，轻微腹痛为主要症状。临床患者会以腹痛和阴道流血到医院就诊，需要观察阴道流血的情况。另外需要及时监测胎心，观察宝宝的胎心情况，因为早期多会表现为胎心率异常。如果就诊症状不明显，胎心监测良好，患者伴有临产情况，可以让患者选择自主分娩。但是需要严密观察产程的进展和胎儿情况，一旦发现问题需要及时进行剖宫产。重度胎盘早剥不会以阴道流血为主要症状，多是以腹痛为主，临床患者会以剧烈腹痛进行就诊，检查时可以发现患者描述的腹痛和检查体征不一定相符。检查时腹部呈板状硬度，压痛明显，并且每次疼痛的缓解期不会松弛、变软，胎位触诊不清、胎心率改变或者消失，甚至是出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细数、血压下降等休克症状。 如果患者没有典型的板状腹，需要考虑是否后壁胎盘剥离，可以借助B超、胎心监护了解。但是并非所有的辅助检查能够提供确诊依据，还需要根据临床观察进行判断。因为B超检查对于胎盘早剥的误诊率比较高，关注胎心改变和孕妇症状、生命体征才是最重要的事项。 另外，重度胎盘早剥多以内出血为主，需要考虑患者的出血情况以及生命体征的变化。胎儿容易出现宫内缺氧，严重时就会胎死宫内，甚至是影响产妇的生命。所以重度胎盘早剥一定要引起重视。

胎盘植入是指胎盘的绒毛在胎盘附着部位与子宫肌层紧密相连，主要会引起产时出血以及产后出血，也有可能会造成子宫破裂和感染等并发症。穿透性胎盘植入也可能会导致膀胱或者直肠的损伤。胎盘植入在妊娠期对于胎儿没有明显的影响，但是胎盘植入可能会在妊娠晚期出现出血，主要的影响是在产后。 由于胎儿娩出后，胎盘不能完整的经由子宫壁剥离，如果强行剥离，就会引起严重的产后大出血，胎盘不能完全剥离，可能就会造成产褥期胎盘残留部位的感染。因此，如果在产前发现胎盘植入，需要进行充分的评估，制定处理方案，避免引起严重的并发症。如果是妊娠早中期发现胎盘植入，则需要终止妊娠，尽量降低切除子宫风险，可能会导致流产率的增加。如果妊娠晚期发生胎盘植入，根据胎儿和孕妇情况以及胎盘植入面积的深浅决定终止妊娠时机，可能就会导致早产的发生。 对于高危因素，如前置胎盘、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史、高龄妊娠等孕妇，应严格进行产前检查，做到早发现、早处理。

孕晚期羊水过多，如果排除胎儿畸形，主要从以下处理： 1、明确病因，治疗原发病，因为前列腺素合成酶抑制剂有抗利尿的作用，可以通过服用药物严密监测羊水量，但是不宜长期使用； 2、如果自觉症状比较轻微，需要少食含盐过多的食物，宜清淡饮食以及饮食营养的均衡性。同时要控制水的摄入量，注意休息，取侧卧位以改善子宫胎盘循环，每周复查羊水指数以及胎儿的生长情况； 3、如果自觉症状比较严重，可以进行经腹羊膜腔穿刺放出适量的羊水，进而缓解压迫的症状，同时可以将放出的羊水进行胎盘成熟度检测。排放羊水的过程中，需要密切观察孕妇的生命体征变化、监测胎心，必要时药物抑制宫缩预防早产； 4、如果羊水反复的增长，症状比较严重，妊娠34周以后胎肺成熟就可以终止妊娠，如果胎肺不够成熟，可以促使胎肺成熟后再给予终止妊娠。最后在分娩的过程中需要警惕脐带脱垂和胎盘早剥的发生，胎儿娩出以后要及时的给予宫缩剂预防产后出血。 羊水过多是妊娠期比较常见的并发症，有生理性的羊水过多，也有病理性因素引起的羊水过多。孕晚期羊水越来越多，羊水深度和羊水指数都是高上限值，患者不要太过于紧张，近期要减少饮水。避免进食含盐多的食品，多食蔬菜水果，营养丰富均匀，注意规律休息，早睡早起，保持良好的心态，才能有助于宝宝健康成长。少食甜食尤其是西瓜之类特别甜的水果，1天摄取1个苹果的糖分足够，并且也要少食坚果。对于羊水过多的处理，需要结合孕妇以及胎儿的具体情况而定。如果经过系统的检查以后，确定出现羊水过多的原因只是特发性的表现，并不伴有妊娠期糖尿病或者是胎儿中枢神经系统的发育异常等现象，则不需要进行特殊的处理。平时可以适当食用具有利尿、排尿作用的食物，比如冬瓜、葡萄等。如果经检查后，确诊孕妇患有妊娠期糖尿病，而引起羊水过多，则需要积极的治疗原发疾病，起到控制羊水量的作用。如果胎儿有中枢神经系统发育异常引起的羊水过多，则需要终止妊娠。

在孕晚期37周的最后阶段，尤其是超过预产期后，羊水偏少的情况最为常见，羊水偏少的状况出现越晚，胎儿受到的影响就会越小。37周孕妇羊水过少的原因包括羊膜破裂、胎盘问题，或者是某些疾病因素导致羊水偏少，比如慢性高血压、先兆子痫、糖尿病和难产、肾病等。双胞胎或者多胞胎造成的羊水过少，胎儿畸形也可能导致羊水少。对于足月未临产而又缺少羊水的孕妇，可以多注意休息、减少活动、增加饮水，进而增加母亲的血液循环，间接使子宫胎盘的循环得以增加，从而达到增加羊水的目的。如果胎儿状况不佳，不再适合在子宫内居住，应该立即终止妊娠。 羊水过少容易导致胎儿窒息，不能轻易忽视。补充羊水平时需要注意增加饮水，食用水分较多的水果、饮奶，也可以到医院进行输液，定期进行产检。孕期羊水过少也会增加孕妇生产时出现并发症的可能性，主要是由于羊水变少，胎儿活动或者孕妇的宫缩就会挤压脐带，生产过程中如果胎儿承受不住顺产，医生会建议孕妇进行剖腹产。 羊水偏少需要密切观察胎儿以及胎动，监护胎儿生长发育的情况，是否需要终止妊娠主要根据孕妇的孕周、胎儿的健康状况，以及孕妇是否具有其它的并发症。如果孕妇存在严重的先兆子痫，或者是胎儿在子宫内的状况不良，可能需要早点把胎儿产出。

胎盘早剥确切的发病机制目前还不清楚，可以考虑以下因素： 1、孕妇的血管病变：血管发生病变容易导致胎盘早剥，尤其是孕妇患有妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾病或者全身血管病变等疾病，出现胎盘早剥的几率更会加大。因为以上疾病会引起胎盘底蜕膜螺旋小动脉痉挛或者硬化，造成远端毛细血管变性坏死，甚至破裂出血，血液在底蜕膜与胎盘之间形成血肿，致使胎盘与子宫壁分离，对于母婴的健康就会造成很大的威胁。因此治疗基础疾病以及按时产检非常重要； 2、机械性因素：孕妇在孕期腹部受到外力的撞击，尤其是腹部钝性创伤，就会导致子宫的突然拉伸或收缩，进而有可能引起胎盘底蜕膜血管的破裂出血，最终会导致胎盘早剥，一般发生于外伤后24小时之内。因此孕妇应减少到人群拥挤的场所，在乘坐公交车的时候避免上、下班高峰期，以免挤压到腹部； 3、宫腔内压力骤减，胎膜早破：比如未足月的胎膜早破。双胎妊娠分娩时胎儿娩出过快、羊水过多，人工破膜后羊水流出过快，就会使宫腔压力骤减，子宫腔骤然收缩，进而就会引起子宫壁与胎盘之间错位剥离； 4、子宫静脉压升高：出现子宫静脉压升高，一般是在妊娠的中晚期或者分娩期，妊娠子宫压迫下腔静脉，由于回心血量减少，血压下降，盆腔静脉和子宫静脉淤血。静脉压突然升高，蜕膜静脉床淤血或者破裂，形成胎盘后血肿，就会容易导致胎盘剥离； 5、其它因素：比如高龄多产，具有胎盘早剥病史的孕妇，再次发生胎盘早剥的风险就会明显增高。包括吸烟、吸毒、绒毛膜羊膜炎，接受辅助生殖技术助孕、具有血栓形成倾向等，都会有可能导致胎盘早剥。

充满羊膜腔内的液体称为羊水，羊水的来源、羊水数量和成分，随着孕周不同而会有所变化。 妊娠初期的羊水主要是母体血清，通过胎盘进入羊膜腔的透析液，少量从胎盘表面和脐带表面渗出。在妊娠11-14周时，胎儿肾脏已经具有排泄功能。 因此妊娠中期以后，胎儿排出的尿液是羊水的重要来源。如果孕妇足月妊娠时，正常的羊水量约为800-1000ml。如果妊娠期间羊水量超过2000ml，称为羊水过多，发生率为0.5%-1%。当羊水量＜300ml的时候称为羊水过少。 妊娠期羊水量的评估主要是通过超声检测，孕中期通常以最大羊水池深度3-7cm作为正常值。孕晚期通常是以羊水指数四个象限羊水径线的总和，6-24cm作为正常值，如低于正常值低限为羊水少，高于正常值高限就作为羊水多。 足月分娩时的测羊水量是1000-1500ml，正常孕妇的羊水量是300-2000ml之间。如果是羊水量达到2000ml及以上，就是羊水过多，对于300ml及以下称为羊水过少。羊水过多或者过少，都要警惕母体和胎儿是否有合并症或者并发症。

胎盘血池也是胎盘的正常表现之一，并无明确的临床意义，一般不会自行吸收，如果血池的面积再扩大，可能就会影响到胎儿的安全，因为胎盘的功能是给胎儿传输营养和养分。患有血池的部分不能正常工作，范围扩大将影响绒毛血流的交换，进而影响胎盘供应给胎儿的营养，影响胎儿的生长及发育。 女性在怀孕以后，部分孕妇检查彩超会发现有胎盘血池，胎盘血池也称为胎盘静脉池，是指胎盘内部充盈血液的空腔结构，由于母体血液在绒毛膜板下的绒毛间隙内聚集形成，内部无绒毛组织又称为无绒毛间隙。通过彩超检查，其表现是在胎盘绒毛中心部分无绒毛处，胎盘实质中较大的近圆形暗区，有部分胎盘血池为静脉窦，所以又被称为胎盘血窦。严格来讲，位于胎盘实质的是血窦，胎盘基底层就是位于母体面的静脉丛。胎盘绒毛板内也就是胎儿面血池。 如果血池范围较小，建议可以密切观察是否扩大的情况，一般对于胎儿影响不大，孕妇也不会有明显不适。如果血池较大，可能会导致胎儿生长发育迟缓，需要进一步的检查和治疗。