莫玉俏

妊娠期间羊水＞2000ml为羊水过多，经B超检查发现羊水指数＞250mm和羊水最大暗区＞80mm也可以诊断为羊水过多。如果羊水量在数日内急剧增多，称为急性的羊水过多。羊水量在较长的时间内缓慢增多，称为慢性的羊水过多。急性的羊水过多较为少见，多发生在孕20-24周，羊水急剧增多，子宫短期内明显增大，可以产生系列的压迫症状，比如腹胀、行动不便、表情痛苦、呼吸困难、发绀甚至不能平卧。 慢性的羊水过多比较多见，多发生在孕晚期，数周内羊水缓慢增多，症状较为缓和，没有明显不适或者轻微的压迫症状，胸闷、气急、能够耐受。孕晚期羊水过多的病因大约有1/3不明，称为特发性的羊水过多，对于孕妇以及胎儿的危害较轻。羊水过多可能与胎儿异常、妊娠合并症和并发症等因素有关。胎儿异常包括胎儿结构的异常，比如无脑儿、脊柱裂等，胎儿肿瘤、神经肌肉发育不良、代谢性疾病、染色体或者遗传性基因异常等。多胎妊娠羊水过多的发生率约为10%，是单胎妊娠的10倍。另外还有双胎输血综合征，两个胎儿间的血液循环相互沟通，受血胎儿的循环血量增多、尿量增多可以导致羊水过多。胎盘脐带病变，比如胎盘绒毛血管瘤、巨大胎盘、脐带帆状附着也可以导致羊水过多。妊娠合并症比如孕妇患有糖尿病、高血压、急性肝炎、重度贫血，或者是母婴血型不和，也会导致羊水过多。如果孕期发现羊水过多时，首先应排查胎儿畸形和母体疾病，排外胎儿母体疾病。 孕晚期羊水过多最常见的原因是孕妇血糖偏高，或者进甜食过多，尤其是进水果过多，常常导致羊水较多，可以检查孕妇的血糖作为确诊。孕晚期羊水过多有时也与母婴血型不合有关，此种情况非常少见。羊水过多也要除外胎儿畸形，尤其是神经管畸形、泌尿系统畸形和消化系统畸形等。胎儿畸形往往在孕中期表现为羊水持续增多，而不单是孕晚期出现。对于羊水过多的大部分孕妇，控制甜食后会有好转。如果持续不会好转，出现心衰等明显症状，或者胎儿宫内状况欠佳，需要及时终止妊娠。

胎盘植入是指胎盘组织不同程度的侵入子宫肌层的一组疾病，胎盘植入容易发生严重的产科出血，需要在具有抢救条件的医疗机构，具有胎盘植入处置经验的产科医生、麻醉医生以及具有早产儿处置经验的儿科医师组成的救治团队处理。胎盘植入会使产妇分娩后胎盘无法剥离，对于产妇也是十分危险。所以胎盘植入也是产前检查的重要项目，特别是高龄产妇等高危人群，更要注意做好胎盘植入的检查与诊断。非前置胎盘的患者无剖宫产指征均可以经阴道试产，合并前置胎盘或者有其它剖宫产指征患者应选择剖宫产。但是术前需要充分做好产前出血的防治措施，包括血液制品、药物、手术人员等准备。 胎盘植入的病情比较凶险，对于胎盘植入面积较大、植入较深，发生大出血时，应该果断进行子宫切除术。如果整个胎盘植入或者穿透子宫肌层无法剥离、不出血者，没有感染征象，也可以采取原位保留胎盘，进行血管介入栓塞术，促使胎盘组织缺血坏死，择期再进行清宫术清除胎盘。但是此方法具有宫腔感染的风险，对于出血不多、植入面积小、具有保留子宫愿望的产妇，保守治疗也是1项有效的方法。根据胎盘植入的面积、大小、深浅，可以使用长线八字结扎缝合出血点。结扎双侧子宫动脉甚至髂内动脉，支架压迫止血或者进行腹部主动脉髂内动脉球囊或者药物的介入栓塞术，局部热盐水纱布压迫和电灼等措施保守治疗。 对于植入的胎盘组织残留较少，并且出血不多的患者，可以辅助性给予药物保守治疗，比如甲氨蝶呤，可以抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收。使用米非司酮能够抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进子宫外基质的水解，有利于胎盘剥脱。药物治疗对于出血较少、无感染、想保留子宫的患者也是一项有效的措施。

孕晚期羊水偏少偶尔会有发生，羊水偏少主要通过B超诊断，羊水指数5-8cm之间诊断羊水偏少。妊娠晚期出现羊水变少，通常考虑是由于胎儿发育比较小，胎盘的功能差或者是脐带供应胎盘的血流量比较少。也可能胎儿是先天性的发育畸形，但是此种情况比较少见，再者就是孕妇本身因素引起。最常见的原因是孕妇饮水少、出汗多，尤其是在夏季，孕妇应大量补充水分。但是羊水偏少也要除外胎盘功能不足、胎儿宫内缺氧的可能，若是后者，常常还会伴有胎心监护的异常，B超有时提示脐血流异常、胎儿偏小等其它表现，一旦诊断胎儿宫内缺氧，需要及时终止妊娠。 在正常情况下，怀孕早期、中期羊水量逐渐增加，到孕38周时羊水量达到最高，此后羊水又会逐渐减少，足月时羊水量约为800ml，如果孕晚期羊水量＜300ml就是羊水过少。主要原因包括胎儿泌尿系统畸形、肾发育不全和输尿管尿道狭窄等，胎盘功能减退、灌注量不足、胎儿宫内发育迟缓、胎尿生成减少。部分原因不明的羊水过少可能与羊膜本身病变有关。如果孕妇出现羊水突然减少的情况，多半是由于胎膜早破而造成。 总之，孕晚期羊水突然减少的情况，多半是由于羊膜破裂造成。如果孕妇已经进入到预产期，则不需要担心，如果没有进入到预产期，就需要引起足够的重视。因为不但会严重影响孕妇自身的身体情况，而且还会影响胎儿的发育，所以千万不能掉以轻心。

胎盘成熟度共分为四级，0级、I级、II级和III级。妊娠中期12-28周胎盘是0级，妊娠晚期是30-32周，胎盘是I级。36周以后胎盘是II级，已经是比较成熟。如果37周以前发现胎盘III级，并且结合双顶径的值以及针对胎儿的体重估计在2500g者，应考虑是胎盘早熟，警惕发生胎儿宫内生长发育迟缓的可能。 孕38周已经进入胎盘III级，标志胎盘成熟，I级为胎盘成熟的早期阶段，II级表示胎盘接近成熟，III级则表示胎盘已经成熟。正常情况下越是接近足月，胎盘就越成熟，而胎盘功能则随着胎儿的成熟逐渐下降。通常多数孕产妇在接近足月时，胎盘的成熟度都在II级、III级，非常正常。但是如果妊娠20周左右，胎盘成熟度就达到II级，或者是妊娠35周左右，胎盘成熟度达到了III级，就会表明胎盘功能已经减退。母体所能提供给胎儿的氧气以及营养物质能力的下降，可能会引起胎儿宫内缺氧，不仅会影响胎儿的生长发育，甚至还有生命危险。 胎盘早熟可能与饮食习惯、补钙过量，或者是妊娠合并高血压、肾病以及胎儿宫内生长迟缓等疾病相关。

如果是预产期到了出现胎位不正的情况，处理方法就会不同，对于初产妇是首胎，横位或者复合先露基本上都是选择剖宫产终止妊娠，因为胎位不正属于难产，对于初产妇，阴道没有经过扩张，产道不够松弛。如果经阴道分娩，可能会出现胎儿损伤，胎儿后出头困难，甚至造成胎儿窒息、死胎、死产的情况。但是也有初产妇单臀先露已经入盆，胎儿不大、骨盆条件、产程进展顺利，可在严密监护母胎的情况下经阴道试产。对于经产妇也就是二胎产妇，如果胎儿不大或者是胎儿小于上个胎儿，而且能够自然临产，可以观察整个产程的进展，观察胎心的变化，可以期待自然分娩。 引起胎位不正的因素很多，比如孕妇的骨盆狭窄、子宫畸形、多产、腹壁过紧或者是过松、羊水过多或者过少等。如果在妊娠7个月以前发现胎位不正，通常可以不用处理。但是如果在妊娠7个月以后，除了头先露属于正常胎位，其它胎位都需要进行矫正。臀位占所有分娩胎位的3%-4%，胎儿的头部在上臀部在下。横位是胎儿横在子宫里，胎头在孕妇一侧。额位是头部在下胎头后仰，枕后位是头部在下胎头俯屈，后枕骨和胎背在后。孕28-30周是矫正胎位最好的阶段。但是，对于曾经有前置剖宫产的孕妇则不建议执行外转胎位术。此外羊水量必须适中，最好的是胎儿背部在两侧，产妇体重适中，而且胎儿之臀位并未进入骨盆深部等条件下才能适宜执行外倒转术。 如果出现胎心不好、胎儿缺氧的症状，或者有其它的并发症出现，比如肢体或者脐带脱垂等，就需要剖宫产终止妊娠。

充满羊膜腔内的液体称为羊水，羊水的来源、羊水数量和成分，随着孕周不同而会有所变化。 妊娠初期的羊水主要是母体血清，通过胎盘进入羊膜腔的透析液，少量从胎盘表面和脐带表面渗出。在妊娠11-14周时，胎儿肾脏已经具有排泄功能。 因此妊娠中期以后，胎儿排出的尿液是羊水的重要来源。如果孕妇足月妊娠时，正常的羊水量约为800-1000ml。如果妊娠期间羊水量超过2000ml，称为羊水过多，发生率为0.5%-1%。当羊水量＜300ml的时候称为羊水过少。 妊娠期羊水量的评估主要是通过超声检测，孕中期通常以最大羊水池深度3-7cm作为正常值。孕晚期通常是以羊水指数四个象限羊水径线的总和，6-24cm作为正常值，如低于正常值低限为羊水少，高于正常值高限就作为羊水多。 足月分娩时的测羊水量是1000-1500ml，正常孕妇的羊水量是300-2000ml之间。如果是羊水量达到2000ml及以上，就是羊水过多，对于300ml及以下称为羊水过少。羊水过多或者过少，都要警惕母体和胎儿是否有合并症或者并发症。

预防羊水早破，主要包括以下方面： 1、坚持定期进行产前检查，孕12周以上每4周检查1次，孕28周以上每2周检查1次，对于有合并症或者并发症患者根据情况增加次数，36周以上每周检查1次，如有特殊情况随时进行检查； 2、孕中、晚期不要进行剧烈活动，生活和工作不宜过于劳累，每天保持愉快的心情，适当的到室外散步； 3、不宜长时间步行，谨慎跑步走路，以免摔倒，特别是上下楼梯的时候，切勿提重物以及长时间在路途上颠簸； 4、孕期要减少性生活，特别是怀孕晚期的3个月，怀孕最后1个月应禁止性生活，以免刺激子宫，造成羊水早破； 5、应预防阴道内的炎症，保持外阴清洁干燥； 6、要科学合理的摄入营养，注意多食新鲜蔬菜水果，适当食用富含维生素C、微量元素铜、富含蛋白质和优质胶质蛋白的食物等，具有增加胎膜韧性的作用，并且保证充足的睡眠时间； 7、避免剧烈咳嗽、猛然大笑或者是暴怒、重体力劳动等，以免腹腔压力急剧增高，致使胎膜破裂； 8、如果孕妇发现阴道分泌物增加或者颜色异常，可能有潜在阴道感染，容易引起早期破水，及早治疗可以降低早期破水的风险。

胎盘早剥的典型症状是阴道流血、腹痛，阴道流血的特征是陈旧的不凝血，而且出血量往往与疼痛程度、胎盘剥离程度不相符合，尤其是后壁胎盘的隐性剥离，所以需要根据胎盘早剥的不同类型进行分析。 胎盘早剥分为轻度和重度，轻度的胎盘早剥是以阴道流血，轻微腹痛为主要症状。临床患者会以腹痛和阴道流血到医院就诊，需要观察阴道流血的情况。另外需要及时监测胎心，观察宝宝的胎心情况，因为早期多会表现为胎心率异常。如果就诊症状不明显，胎心监测良好，患者伴有临产情况，可以让患者选择自主分娩。但是需要严密观察产程的进展和胎儿情况，一旦发现问题需要及时进行剖宫产。重度胎盘早剥不会以阴道流血为主要症状，多是以腹痛为主，临床患者会以剧烈腹痛进行就诊，检查时可以发现患者描述的腹痛和检查体征不一定相符。检查时腹部呈板状硬度，压痛明显，并且每次疼痛的缓解期不会松弛、变软，胎位触诊不清、胎心率改变或者消失，甚至是出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细数、血压下降等休克症状。 如果患者没有典型的板状腹，需要考虑是否后壁胎盘剥离，可以借助B超、胎心监护了解。但是并非所有的辅助检查能够提供确诊依据，还需要根据临床观察进行判断。因为B超检查对于胎盘早剥的误诊率比较高，关注胎心改变和孕妇症状、生命体征才是最重要的事项。 另外，重度胎盘早剥多以内出血为主，需要考虑患者的出血情况以及生命体征的变化。胎儿容易出现宫内缺氧，严重时就会胎死宫内，甚至是影响产妇的生命。所以重度胎盘早剥一定要引起重视。

胎盘植入是指胎盘的绒毛在胎盘附着部位与子宫肌层紧密相连，主要会引起产时出血以及产后出血，也有可能会造成子宫破裂和感染等并发症。穿透性胎盘植入也可能会导致膀胱或者直肠的损伤。胎盘植入在妊娠期对于胎儿没有明显的影响，但是胎盘植入可能会在妊娠晚期出现出血，主要的影响是在产后。 由于胎儿娩出后，胎盘不能完整的经由子宫壁剥离，如果强行剥离，就会引起严重的产后大出血，胎盘不能完全剥离，可能就会造成产褥期胎盘残留部位的感染。因此，如果在产前发现胎盘植入，需要进行充分的评估，制定处理方案，避免引起严重的并发症。如果是妊娠早中期发现胎盘植入，则需要终止妊娠，尽量降低切除子宫风险，可能会导致流产率的增加。如果妊娠晚期发生胎盘植入，根据胎儿和孕妇情况以及胎盘植入面积的深浅决定终止妊娠时机，可能就会导致早产的发生。 对于高危因素，如前置胎盘、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史、高龄妊娠等孕妇，应严格进行产前检查，做到早发现、早处理。

通常孕晚期孕妇会出现羊水少的现象，很大的可能是孕妇本身饮水量不足所造成，也有可能是胎儿的泌尿系统出现问题，导致尿液排出或者吸收受到影响，出现羊水减少的现象。如果明确诊断为羊水少，建议增加饮水观察胎动，同时也要增加休息，不能随便走动，避免消耗过多的营养，并且要防止早产的情况。必要的时候住院观察或者输液，甚至考虑引产或者是剖宫产。同时也要饮食均衡营养，避免生冷辛辣食物的摄入。 如果羊水偏少指数在5-8cm之间，首先要查看孕妇有没有妊娠合并症，有没有其它高危因素。如果是因为合并某些高危因素，比如有妊高症或者是糖尿病等，此类孕妇可能要提前住院。如果是单纯因为羊水偏少，没有其它合并症的情况，可以在监测胎儿的情况下观察胎监B超。如果监测胎儿情况良好，建议孕妇定时检查羊水变化。如果羊水变化趋势逐渐减少甚至＜5cm，无论孕周多少建议及时住院，提前做好分娩准备。如果孕周太小，比如孕周小于28周，羊水过少可能与胎儿发育有关，建议到产前诊断中心进行相应的咨询或者宫内诊断。 如果是妊娠足月出现羊水偏少，可以针对情况终止妊娠。首先要排除胎儿畸形的可能性，然后可以通过诱发宫缩促进顺产，如果无法顺产可以进行剖宫产。