莫玉俏

如果是预产期到了出现胎位不正的情况，处理方法就会不同，对于初产妇是首胎，横位或者复合先露基本上都是选择剖宫产终止妊娠，因为胎位不正属于难产，对于初产妇，阴道没有经过扩张，产道不够松弛。如果经阴道分娩，可能会出现胎儿损伤，胎儿后出头困难，甚至造成胎儿窒息、死胎、死产的情况。但是也有初产妇单臀先露已经入盆，胎儿不大、骨盆条件、产程进展顺利，可在严密监护母胎的情况下经阴道试产。对于经产妇也就是二胎产妇，如果胎儿不大或者是胎儿小于上个胎儿，而且能够自然临产，可以观察整个产程的进展，观察胎心的变化，可以期待自然分娩。 引起胎位不正的因素很多，比如孕妇的骨盆狭窄、子宫畸形、多产、腹壁过紧或者是过松、羊水过多或者过少等。如果在妊娠7个月以前发现胎位不正，通常可以不用处理。但是如果在妊娠7个月以后，除了头先露属于正常胎位，其它胎位都需要进行矫正。臀位占所有分娩胎位的3%-4%，胎儿的头部在上臀部在下。横位是胎儿横在子宫里，胎头在孕妇一侧。额位是头部在下胎头后仰，枕后位是头部在下胎头俯屈，后枕骨和胎背在后。孕28-30周是矫正胎位最好的阶段。但是，对于曾经有前置剖宫产的孕妇则不建议执行外转胎位术。此外羊水量必须适中，最好的是胎儿背部在两侧，产妇体重适中，而且胎儿之臀位并未进入骨盆深部等条件下才能适宜执行外倒转术。 如果出现胎心不好、胎儿缺氧的症状，或者有其它的并发症出现，比如肢体或者脐带脱垂等，就需要剖宫产终止妊娠。

胎盘植入是指胎盘的绒毛在胎盘附着部位与子宫肌层紧密相连，主要会引起产时出血以及产后出血，也有可能会造成子宫破裂和感染等并发症。穿透性胎盘植入也可能会导致膀胱或者直肠的损伤。胎盘植入在妊娠期对于胎儿没有明显的影响，但是胎盘植入可能会在妊娠晚期出现出血，主要的影响是在产后。 由于胎儿娩出后，胎盘不能完整的经由子宫壁剥离，如果强行剥离，就会引起严重的产后大出血，胎盘不能完全剥离，可能就会造成产褥期胎盘残留部位的感染。因此，如果在产前发现胎盘植入，需要进行充分的评估，制定处理方案，避免引起严重的并发症。如果是妊娠早中期发现胎盘植入，则需要终止妊娠，尽量降低切除子宫风险，可能会导致流产率的增加。如果妊娠晚期发生胎盘植入，根据胎儿和孕妇情况以及胎盘植入面积的深浅决定终止妊娠时机，可能就会导致早产的发生。 对于高危因素，如前置胎盘、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史、高龄妊娠等孕妇，应严格进行产前检查，做到早发现、早处理。

如果孕妇在孕20周以前发现胎盘低置，不必太过担心。因为胎盘低置的孕妇中，部分患者会随着孕周的增加，子宫下段拉长，胎盘位置上升不再处于低置状态。如果在孕28周之前没有明显不适，胎儿发育良好，可以继续观察不必治疗。孕28周以后超声检查胎盘仍然低置就是前置胎盘，需要注意日常保健避免下蹲。 如果孕妇有胎盘低置的现象时，应杜绝一切剧烈运动，比如跑、跳等，并且有些动作绝对不适宜进行，比如下蹲。孕妇本来就因为腹部隆起，下肢承受很大的压力，因而不容易进行下蹲动作。如果出现胎盘低置的孕妇进行下蹲，可能就会牵扯到子宫，使宫颈口扩张，低置的胎盘也会因此被拉伸，引起剥离出血。阴道流血期间应减少活动量，注意休息，避免过劳。改变体位时不要用力过猛，包括大便的时候，同时避免便秘和性生活。发现出血立即到医院就诊，禁止肛门检查和必要的阴道检查，密切观察阴道流血量，监护胎儿宫内状况，维持正常的血容量，必要时需要输血。因为低置胎盘容易在产前出血，如果出血量较大，可以并发流产，胎死宫内。如果在孕20周左右发现胎盘低置，在孕后期可能会随子宫下段形成，可以随着拉长胎盘上移。如果上移可以顺产，如果不能上移，就是前置胎盘，需要按照前置胎盘处理。 低置胎盘是前置胎盘的一种。前置胎盘分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性的前置胎盘和低置胎盘4种。完全性的前置胎盘就是胎盘组织将子宫颈内口完全覆盖，部分性前置胎盘则只有部分胎盘组织覆盖宫颈内口，边缘性的前置胎盘则是胎盘组织下缘达到宫颈内口，但是并未覆盖宫颈内口。相比较而言，低置胎盘在四种前置胎盘类型中属于性质最轻的一种，但是仍然不可轻视。通常如果孕妇属于是高龄一族，35岁以上再加上合并有子宫畸形、子宫肌瘤剔除、剖宫产史等，发生胎盘前置的机会就会增加。另外，如有多次流产史、多次孕产、宫腔操作史、产褥感染史，以往有过前置胎盘史的孕妇，发生此类情况的几率也会大幅增加。孕妇属于其中一种情况时，需要多加留意，及时预防胎盘低置的可能。

羊水胎粪污染就是胎儿可以在子宫腔内排出胎粪，胎儿宫内缺氧可能会触发胎儿排出胎粪，而影响胎粪排出的最主要因素是孕周，孕周越大，羊水胎粪污染的概率越高，其它的高危因素，比如妊娠期肝内胆汁淤积症。临床上羊水污染可以分为三度，一度是羊水呈浅绿色，二度是羊水呈深绿色或者黄绿色混浊，而三度污染时，羊水则呈棕黄色稠厚，常常会伴有胎粪。 在分娩过程中，破膜以后羊水流出，可以直接观察到羊水的性状，如果是没有破膜，可以经过羊膜镜窥视，透过胎膜了解羊水的性状。羊水污染如果胎心始终良好者，应该密切监测胎心，不需要进行特殊处理，因为羊水胎粪污染不是胎儿窘迫的征象。如果是胎心监护异常，存在胎儿宫内缺氧的情况，就会引起胎粪吸入综合征，造成不良胎儿的结局。 因此，如果是短时间内不能经阴道分娩的胎儿，建议进行剖腹产终止妊娠。如果出现羊水污染需要马上进行电子胎心监护，以便及时发现胎心异常情况。如果存在宫内缺氧，需要及时进行处理。在顺产的过程中，如果出现胎心率下降，迟发减速或者是变异减速，在宫口开到3cm以上的时候，就要进行人工破膜，判断羊水的情况，并决定下一步的治疗，继续经阴道试产或者是进行剖宫产终止妊娠。

胎盘成熟度共分为四级，0级、I级、II级和III级，38周胎盘进入III级标志胎盘成熟。如果37周以前发现胎盘III级并结合双顶径，达到足月的值以及胎儿体重估计在2500g者，可以考虑是胎盘早熟，警惕发生胎儿宫内生长发育迟缓的可能。 孕妇平时要注意观察胎动，定期进行产检了解胎儿宫内情况。胎心率在120-160次/分钟之间，胎动时胎心率会有所增快是正常的。但是否提前终止妊娠，需要根据胎儿的情况而定，和胎盘的成熟度关系并不密切。胎盘早熟会影响母体对于胎儿的灌注血量偏少，导致供应胎儿的营养与养分也会偏少，但不是绝对的都有影响，可能会导致早产或者影响胎儿的生长发育。建议孕妇放松心情、营养均衡，多食干净富有营养的食物，按照孕期的营养搭配，多食新鲜的蔬菜、水果，以清淡饮食为主，不食油腻以及过于滋补的食物，以免食物热量超高而早产。比如可以多食鸡蛋、冬瓜、丝瓜、苦瓜、白木耳、绿豆等，尽量少食或者不食猪脚，平时稍微运动可以活化气血，帮助胎儿的血流量增加。 如果发生胎盘早熟情况，建议住院输液，营养胎儿和改善胎盘循环等治疗，同时观察羊水的情况是否正常。如果发现羊水量持续减少，不适宜继续妊娠，需要终止妊娠。通常35周以后胎盘过早成熟相对影响不大，不必过于担心，可以定期产检，注意胎动和定期监测胎儿生长发育及羊水情况。

在孕晚期37周的最后阶段，尤其是超过预产期后，羊水偏少的情况最为常见，羊水偏少的状况出现越晚，胎儿受到的影响就会越小。37周孕妇羊水过少的原因包括羊膜破裂、胎盘问题，或者是某些疾病因素导致羊水偏少，比如慢性高血压、先兆子痫、糖尿病和难产、肾病等。双胞胎或者多胞胎造成的羊水过少，胎儿畸形也可能导致羊水少。对于足月未临产而又缺少羊水的孕妇，可以多注意休息、减少活动、增加饮水，进而增加母亲的血液循环，间接使子宫胎盘的循环得以增加，从而达到增加羊水的目的。如果胎儿状况不佳，不再适合在子宫内居住，应该立即终止妊娠。 羊水过少容易导致胎儿窒息，不能轻易忽视。补充羊水平时需要注意增加饮水，食用水分较多的水果、饮奶，也可以到医院进行输液，定期进行产检。孕期羊水过少也会增加孕妇生产时出现并发症的可能性，主要是由于羊水变少，胎儿活动或者孕妇的宫缩就会挤压脐带，生产过程中如果胎儿承受不住顺产，医生会建议孕妇进行剖腹产。 羊水偏少需要密切观察胎儿以及胎动，监护胎儿生长发育的情况，是否需要终止妊娠主要根据孕妇的孕周、胎儿的健康状况，以及孕妇是否具有其它的并发症。如果孕妇存在严重的先兆子痫，或者是胎儿在子宫内的状况不良，可能需要早点把胎儿产出。

孕妇或者家属能够帮助纠正胎儿横位的方法如下： 1、胸膝卧位：如果在怀孕30周，胎儿还处于横位，可以通过胸膝卧位改善胎位不正的方法。进行膝胸卧位之前，应该通过B超检查羊水量。如果羊水量比较多，胎儿在宫腔内活动的空间比较大，可以通过膝胸卧位改善胎位。但是期间还需要注意检查有没有脐带绕颈，如果有脐带绕颈或者是脐带过短，都不可以通过膝胸卧位改善。因为在胎儿转动的过程中，容易导致胎儿缺血或者缺氧，引起胎儿窒息的可能性。如果检查的数值都在正常范围以内，则允许做膝胸卧位。孕妇于饭前或者进食后2小时，或者于早晨起床和晚上睡觉前首先排空膀胱，解开裤带，孕妇双膝稍分开与肩同宽，跪在床上双膝腘窝呈直角，胸肩贴在床上，双手伸直，头歪向一侧，形成臀部高头部低的位置。两者高低差别越大越好，以使胎儿头顶到母体横膈处，借重心的改变纠正胎儿方位，每天做2次，每次15-20分钟； 2、艾灸至阴穴：此方法可以配合胸膝卧位同时进行，孕妇可以自己操作或者是由家人协助，每天2次，每次10分钟左右； 3、侧卧位：对于横位或者枕后位可以采取此方法。侧卧时还可以同时向侧卧位方向轻轻抚摸腹壁，每天2次，每次15-20分钟，也可在睡眠中注意侧卧姿势。 胎儿横卧于子宫内约占分娩总数的0.25%，称为胎儿横位。从医学的角度讲，就是胎体纵轴与母体纵轴呈直角，属于胎位的一种，并不代表是病理性的情况，也是一种较为危险的胎位。有时胎体纵轴与母体纵轴并不完全垂直，如果呈锐角就称为斜位。胎体横卧于骨盆入口的上面，先露部为肩，胎头在母体的一侧，而臀部在另一侧，可能只是暂时的情况，最后可以转为纵位或者横位。横位好发于经产妇，因为腹壁变松、胎位多变，也可以见于前置胎盘。因为子宫下段被胎盘占据，胎儿先露不能入盆，容易变为横位或者臀位，也可见于子宫畸形、子宫肌瘤、脐带异常等情况。所以发现横位首先应寻找原因。一般在妊娠的早期和中期，由于胎儿比较小，宫腔内的羊水量较多，胎儿在宫腔内的位置随时可能会发生变化，可能是头位，也有可能是臀位或者是横位，并不需要进行干预。在妊娠32周以后，羊水量逐渐减少，胎儿逐渐的长大，宫腔内的空间也会逐渐的减小，胎位也会相对的固定。

孕晚期羊水偏少偶尔会有发生，羊水偏少主要通过B超诊断，羊水指数5-8cm之间诊断羊水偏少。妊娠晚期出现羊水变少，通常考虑是由于胎儿发育比较小，胎盘的功能差或者是脐带供应胎盘的血流量比较少。也可能胎儿是先天性的发育畸形，但是此种情况比较少见，再者就是孕妇本身因素引起。最常见的原因是孕妇饮水少、出汗多，尤其是在夏季，孕妇应大量补充水分。但是羊水偏少也要除外胎盘功能不足、胎儿宫内缺氧的可能，若是后者，常常还会伴有胎心监护的异常，B超有时提示脐血流异常、胎儿偏小等其它表现，一旦诊断胎儿宫内缺氧，需要及时终止妊娠。 在正常情况下，怀孕早期、中期羊水量逐渐增加，到孕38周时羊水量达到最高，此后羊水又会逐渐减少，足月时羊水量约为800ml，如果孕晚期羊水量＜300ml就是羊水过少。主要原因包括胎儿泌尿系统畸形、肾发育不全和输尿管尿道狭窄等，胎盘功能减退、灌注量不足、胎儿宫内发育迟缓、胎尿生成减少。部分原因不明的羊水过少可能与羊膜本身病变有关。如果孕妇出现羊水突然减少的情况，多半是由于胎膜早破而造成。 总之，孕晚期羊水突然减少的情况，多半是由于羊膜破裂造成。如果孕妇已经进入到预产期，则不需要担心，如果没有进入到预产期，就需要引起足够的重视。因为不但会严重影响孕妇自身的身体情况，而且还会影响胎儿的发育，所以千万不能掉以轻心。

孕妇到医院进行产检时，在B超报告单或者医生书写的病历上，往往会用英文简写表示胎儿的胎方位。胎儿先露部位的指示点与母体骨盆的关系称为胎方位。胎位LOA就是枕左前位，L表示母亲骨盆的左侧，O表示胎儿的枕骨，A表示前方，LOA的意思就是胎儿的枕骨位于母亲骨盆的左前方。此种胎方位在妊娠晚期属于胎头朝下的正常胎位，如果持续到分娩时，也是最为有利的胎方位，胎儿往往能以最小的径线适应母亲骨盆的最大颈线，能够顺利的阴道分娩。 胎位首先是属于胎儿的先露部，代表的是在产妇骨盆所在的位置，比如先露部在骨盆的左侧或右侧，简写为左L或者右R。如果头先露为枕即O，臀先露为底就是S，面先露为颏即M，肩先露为肩即SC。先露部在骨盆之前、后或者横，比如头先露以枕骨为指示点，根据指示点与母体骨盆左、右、前、后、横的关系，而具有不同的胎位。 LOA及胎儿枕骨位于母体骨盆的左前方，也是最常见的胎位，可以顺产。所以，头先露枕骨在骨盆左侧，朝前即胎位为左枕前，LOA为最常见之胎位，也是最佳的顺产胎位。

充满羊膜腔内的液体称为羊水，羊水的来源、羊水数量和成分，随着孕周不同而会有所变化。 妊娠初期的羊水主要是母体血清，通过胎盘进入羊膜腔的透析液，少量从胎盘表面和脐带表面渗出。在妊娠11-14周时，胎儿肾脏已经具有排泄功能。 因此妊娠中期以后，胎儿排出的尿液是羊水的重要来源。如果孕妇足月妊娠时，正常的羊水量约为800-1000ml。如果妊娠期间羊水量超过2000ml，称为羊水过多，发生率为0.5%-1%。当羊水量＜300ml的时候称为羊水过少。 妊娠期羊水量的评估主要是通过超声检测，孕中期通常以最大羊水池深度3-7cm作为正常值。孕晚期通常是以羊水指数四个象限羊水径线的总和，6-24cm作为正常值，如低于正常值低限为羊水少，高于正常值高限就作为羊水多。 足月分娩时的测羊水量是1000-1500ml，正常孕妇的羊水量是300-2000ml之间。如果是羊水量达到2000ml及以上，就是羊水过多，对于300ml及以下称为羊水过少。羊水过多或者过少，都要警惕母体和胎儿是否有合并症或者并发症。