莫玉俏

孕晚期羊水过多，如果排除胎儿畸形，主要从以下处理： 1、明确病因，治疗原发病，因为前列腺素合成酶抑制剂有抗利尿的作用，可以通过服用药物严密监测羊水量，但是不宜长期使用； 2、如果自觉症状比较轻微，需要少食含盐过多的食物，宜清淡饮食以及饮食营养的均衡性。同时要控制水的摄入量，注意休息，取侧卧位以改善子宫胎盘循环，每周复查羊水指数以及胎儿的生长情况； 3、如果自觉症状比较严重，可以进行经腹羊膜腔穿刺放出适量的羊水，进而缓解压迫的症状，同时可以将放出的羊水进行胎盘成熟度检测。排放羊水的过程中，需要密切观察孕妇的生命体征变化、监测胎心，必要时药物抑制宫缩预防早产； 4、如果羊水反复的增长，症状比较严重，妊娠34周以后胎肺成熟就可以终止妊娠，如果胎肺不够成熟，可以促使胎肺成熟后再给予终止妊娠。最后在分娩的过程中需要警惕脐带脱垂和胎盘早剥的发生，胎儿娩出以后要及时的给予宫缩剂预防产后出血。 羊水过多是妊娠期比较常见的并发症，有生理性的羊水过多，也有病理性因素引起的羊水过多。孕晚期羊水越来越多，羊水深度和羊水指数都是高上限值，患者不要太过于紧张，近期要减少饮水。避免进食含盐多的食品，多食蔬菜水果，营养丰富均匀，注意规律休息，早睡早起，保持良好的心态，才能有助于宝宝健康成长。少食甜食尤其是西瓜之类特别甜的水果，1天摄取1个苹果的糖分足够，并且也要少食坚果。对于羊水过多的处理，需要结合孕妇以及胎儿的具体情况而定。如果经过系统的检查以后，确定出现羊水过多的原因只是特发性的表现，并不伴有妊娠期糖尿病或者是胎儿中枢神经系统的发育异常等现象，则不需要进行特殊的处理。平时可以适当食用具有利尿、排尿作用的食物，比如冬瓜、葡萄等。如果经检查后，确诊孕妇患有妊娠期糖尿病，而引起羊水过多，则需要积极的治疗原发疾病，起到控制羊水量的作用。如果胎儿有中枢神经系统发育异常引起的羊水过多，则需要终止妊娠。

羊水胎粪污染就是胎儿可以在子宫腔内排出胎粪，胎儿宫内缺氧可能会触发胎儿排出胎粪，而影响胎粪排出的最主要因素是孕周，孕周越大，羊水胎粪污染的概率越高，其它的高危因素，比如妊娠期肝内胆汁淤积症。临床上羊水污染可以分为三度，一度是羊水呈浅绿色，二度是羊水呈深绿色或者黄绿色混浊，而三度污染时，羊水则呈棕黄色稠厚，常常会伴有胎粪。 在分娩过程中，破膜以后羊水流出，可以直接观察到羊水的性状，如果是没有破膜，可以经过羊膜镜窥视，透过胎膜了解羊水的性状。羊水污染如果胎心始终良好者，应该密切监测胎心，不需要进行特殊处理，因为羊水胎粪污染不是胎儿窘迫的征象。如果是胎心监护异常，存在胎儿宫内缺氧的情况，就会引起胎粪吸入综合征，造成不良胎儿的结局。 因此，如果是短时间内不能经阴道分娩的胎儿，建议进行剖腹产终止妊娠。如果出现羊水污染需要马上进行电子胎心监护，以便及时发现胎心异常情况。如果存在宫内缺氧，需要及时进行处理。在顺产的过程中，如果出现胎心率下降，迟发减速或者是变异减速，在宫口开到3cm以上的时候，就要进行人工破膜，判断羊水的情况，并决定下一步的治疗，继续经阴道试产或者是进行剖宫产终止妊娠。

胎盘成熟度共分为四级，0级、I级、II级和III级，38周胎盘进入III级标志胎盘成熟。如果37周以前发现胎盘III级并结合双顶径，达到足月的值以及胎儿体重估计在2500g者，可以考虑是胎盘早熟，警惕发生胎儿宫内生长发育迟缓的可能。 孕妇平时要注意观察胎动，定期进行产检了解胎儿宫内情况。胎心率在120-160次/分钟之间，胎动时胎心率会有所增快是正常的。但是否提前终止妊娠，需要根据胎儿的情况而定，和胎盘的成熟度关系并不密切。胎盘早熟会影响母体对于胎儿的灌注血量偏少，导致供应胎儿的营养与养分也会偏少，但不是绝对的都有影响，可能会导致早产或者影响胎儿的生长发育。建议孕妇放松心情、营养均衡，多食干净富有营养的食物，按照孕期的营养搭配，多食新鲜的蔬菜、水果，以清淡饮食为主，不食油腻以及过于滋补的食物，以免食物热量超高而早产。比如可以多食鸡蛋、冬瓜、丝瓜、苦瓜、白木耳、绿豆等，尽量少食或者不食猪脚，平时稍微运动可以活化气血，帮助胎儿的血流量增加。 如果发生胎盘早熟情况，建议住院输液，营养胎儿和改善胎盘循环等治疗，同时观察羊水的情况是否正常。如果发现羊水量持续减少，不适宜继续妊娠，需要终止妊娠。通常35周以后胎盘过早成熟相对影响不大，不必过于担心，可以定期产检，注意胎动和定期监测胎儿生长发育及羊水情况。

在孕晚期37周的最后阶段，尤其是超过预产期后，羊水偏少的情况最为常见，羊水偏少的状况出现越晚，胎儿受到的影响就会越小。37周孕妇羊水过少的原因包括羊膜破裂、胎盘问题，或者是某些疾病因素导致羊水偏少，比如慢性高血压、先兆子痫、糖尿病和难产、肾病等。双胞胎或者多胞胎造成的羊水过少，胎儿畸形也可能导致羊水少。对于足月未临产而又缺少羊水的孕妇，可以多注意休息、减少活动、增加饮水，进而增加母亲的血液循环，间接使子宫胎盘的循环得以增加，从而达到增加羊水的目的。如果胎儿状况不佳，不再适合在子宫内居住，应该立即终止妊娠。 羊水过少容易导致胎儿窒息，不能轻易忽视。补充羊水平时需要注意增加饮水，食用水分较多的水果、饮奶，也可以到医院进行输液，定期进行产检。孕期羊水过少也会增加孕妇生产时出现并发症的可能性，主要是由于羊水变少，胎儿活动或者孕妇的宫缩就会挤压脐带，生产过程中如果胎儿承受不住顺产，医生会建议孕妇进行剖腹产。 羊水偏少需要密切观察胎儿以及胎动，监护胎儿生长发育的情况，是否需要终止妊娠主要根据孕妇的孕周、胎儿的健康状况，以及孕妇是否具有其它的并发症。如果孕妇存在严重的先兆子痫，或者是胎儿在子宫内的状况不良，可能需要早点把胎儿产出。

孕妇或者家属能够帮助纠正胎儿横位的方法如下： 1、胸膝卧位：如果在怀孕30周，胎儿还处于横位，可以通过胸膝卧位改善胎位不正的方法。进行膝胸卧位之前，应该通过B超检查羊水量。如果羊水量比较多，胎儿在宫腔内活动的空间比较大，可以通过膝胸卧位改善胎位。但是期间还需要注意检查有没有脐带绕颈，如果有脐带绕颈或者是脐带过短，都不可以通过膝胸卧位改善。因为在胎儿转动的过程中，容易导致胎儿缺血或者缺氧，引起胎儿窒息的可能性。如果检查的数值都在正常范围以内，则允许做膝胸卧位。孕妇于饭前或者进食后2小时，或者于早晨起床和晚上睡觉前首先排空膀胱，解开裤带，孕妇双膝稍分开与肩同宽，跪在床上双膝腘窝呈直角，胸肩贴在床上，双手伸直，头歪向一侧，形成臀部高头部低的位置。两者高低差别越大越好，以使胎儿头顶到母体横膈处，借重心的改变纠正胎儿方位，每天做2次，每次15-20分钟； 2、艾灸至阴穴：此方法可以配合胸膝卧位同时进行，孕妇可以自己操作或者是由家人协助，每天2次，每次10分钟左右； 3、侧卧位：对于横位或者枕后位可以采取此方法。侧卧时还可以同时向侧卧位方向轻轻抚摸腹壁，每天2次，每次15-20分钟，也可在睡眠中注意侧卧姿势。 胎儿横卧于子宫内约占分娩总数的0.25%，称为胎儿横位。从医学的角度讲，就是胎体纵轴与母体纵轴呈直角，属于胎位的一种，并不代表是病理性的情况，也是一种较为危险的胎位。有时胎体纵轴与母体纵轴并不完全垂直，如果呈锐角就称为斜位。胎体横卧于骨盆入口的上面，先露部为肩，胎头在母体的一侧，而臀部在另一侧，可能只是暂时的情况，最后可以转为纵位或者横位。横位好发于经产妇，因为腹壁变松、胎位多变，也可以见于前置胎盘。因为子宫下段被胎盘占据，胎儿先露不能入盆，容易变为横位或者臀位，也可见于子宫畸形、子宫肌瘤、脐带异常等情况。所以发现横位首先应寻找原因。一般在妊娠的早期和中期，由于胎儿比较小，宫腔内的羊水量较多，胎儿在宫腔内的位置随时可能会发生变化，可能是头位，也有可能是臀位或者是横位，并不需要进行干预。在妊娠32周以后，羊水量逐渐减少，胎儿逐渐的长大，宫腔内的空间也会逐渐的减小，胎位也会相对的固定。

胎盘植入是指胎盘组织不同程度侵入子宫肌层的一组疾病，也是产科严重的并发症之一，可能导致产妇大出血、休克、子宫穿孔、继发感染，甚至是死亡。胎盘植入的发生月份并不一定，如果月份比较小，胎盘面积还是比较小的情况下，通过使用B超检查的方法无法查看出胎盘植入的症状，诊断具有一定的难度。 多数孕妇都是在怀孕早期出现胎盘植入的症状，并且在妊娠12周以内开始发生，经过彩超检查，可以有效判断出是否出现胎盘植入的现象，根据实际病情进行合理的治疗。因为多产、人工流产、引产、剖宫产、产褥感染、子宫切开史、盆腔放疗史，前置胎盘以及高龄等被认为是导致胎盘植入的高危因素。对具有高危因素的产妇，产前彩超筛查胎盘植入非常必要，通常在怀孕3-4个月时可能会引起胎盘植入的危险，也是比较严重的一种疾病，所以应该及时进行检查和治疗。出现胎盘植入的现象，产妇生产之后可以选择人工剥离或者手术的方法进行治疗。 如果孕妇本身患有子宫方面的炎症，在怀孕早期可能就会造成胎盘植入，可能导致严重的后果，比如出血、休克，甚至是产妇死亡，其中多数发生在具有剖腹产史、流产史、产褥期感染病史和其它疾病的孕妇。对于高危因素，孕妇分娩前必须进行彩色多普勒超声检查或者磁共振检查，以了解胎盘植入是否存在，进而可以提前预防，有效预防产后出血的发生。

孕妇到医院进行产检时，在B超报告单或者医生书写的病历上，往往会用英文简写表示胎儿的胎方位。胎儿先露部位的指示点与母体骨盆的关系称为胎方位。胎位LOA就是枕左前位，L表示母亲骨盆的左侧，O表示胎儿的枕骨，A表示前方，LOA的意思就是胎儿的枕骨位于母亲骨盆的左前方。此种胎方位在妊娠晚期属于胎头朝下的正常胎位，如果持续到分娩时，也是最为有利的胎方位，胎儿往往能以最小的径线适应母亲骨盆的最大颈线，能够顺利的阴道分娩。 胎位首先是属于胎儿的先露部，代表的是在产妇骨盆所在的位置，比如先露部在骨盆的左侧或右侧，简写为左L或者右R。如果头先露为枕即O，臀先露为底就是S，面先露为颏即M，肩先露为肩即SC。先露部在骨盆之前、后或者横，比如头先露以枕骨为指示点，根据指示点与母体骨盆左、右、前、后、横的关系，而具有不同的胎位。 LOA及胎儿枕骨位于母体骨盆的左前方，也是最常见的胎位，可以顺产。所以，头先露枕骨在骨盆左侧，朝前即胎位为左枕前，LOA为最常见之胎位，也是最佳的顺产胎位。

充满羊膜腔内的液体称为羊水，羊水的来源、羊水数量和成分，随着孕周不同而会有所变化。 妊娠初期的羊水主要是母体血清，通过胎盘进入羊膜腔的透析液，少量从胎盘表面和脐带表面渗出。在妊娠11-14周时，胎儿肾脏已经具有排泄功能。 因此妊娠中期以后，胎儿排出的尿液是羊水的重要来源。如果孕妇足月妊娠时，正常的羊水量约为800-1000ml。如果妊娠期间羊水量超过2000ml，称为羊水过多，发生率为0.5%-1%。当羊水量＜300ml的时候称为羊水过少。 妊娠期羊水量的评估主要是通过超声检测，孕中期通常以最大羊水池深度3-7cm作为正常值。孕晚期通常是以羊水指数四个象限羊水径线的总和，6-24cm作为正常值，如低于正常值低限为羊水少，高于正常值高限就作为羊水多。 足月分娩时的测羊水量是1000-1500ml，正常孕妇的羊水量是300-2000ml之间。如果是羊水量达到2000ml及以上，就是羊水过多，对于300ml及以下称为羊水过少。羊水过多或者过少，都要警惕母体和胎儿是否有合并症或者并发症。

胎盘早剥的典型症状是阴道流血、腹痛，阴道流血的特征是陈旧的不凝血，而且出血量往往与疼痛程度、胎盘剥离程度不相符合，尤其是后壁胎盘的隐性剥离，所以需要根据胎盘早剥的不同类型进行分析。 胎盘早剥分为轻度和重度，轻度的胎盘早剥是以阴道流血，轻微腹痛为主要症状。临床患者会以腹痛和阴道流血到医院就诊，需要观察阴道流血的情况。另外需要及时监测胎心，观察宝宝的胎心情况，因为早期多会表现为胎心率异常。如果就诊症状不明显，胎心监测良好，患者伴有临产情况，可以让患者选择自主分娩。但是需要严密观察产程的进展和胎儿情况，一旦发现问题需要及时进行剖宫产。重度胎盘早剥不会以阴道流血为主要症状，多是以腹痛为主，临床患者会以剧烈腹痛进行就诊，检查时可以发现患者描述的腹痛和检查体征不一定相符。检查时腹部呈板状硬度，压痛明显，并且每次疼痛的缓解期不会松弛、变软，胎位触诊不清、胎心率改变或者消失，甚至是出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细数、血压下降等休克症状。 如果患者没有典型的板状腹，需要考虑是否后壁胎盘剥离，可以借助B超、胎心监护了解。但是并非所有的辅助检查能够提供确诊依据，还需要根据临床观察进行判断。因为B超检查对于胎盘早剥的误诊率比较高，关注胎心改变和孕妇症状、生命体征才是最重要的事项。 另外，重度胎盘早剥多以内出血为主，需要考虑患者的出血情况以及生命体征的变化。胎儿容易出现宫内缺氧，严重时就会胎死宫内，甚至是影响产妇的生命。所以重度胎盘早剥一定要引起重视。

胎盘植入是指胎盘的绒毛在胎盘附着部位与子宫肌层紧密相连，主要会引起产时出血以及产后出血，也有可能会造成子宫破裂和感染等并发症。穿透性胎盘植入也可能会导致膀胱或者直肠的损伤。胎盘植入在妊娠期对于胎儿没有明显的影响，但是胎盘植入可能会在妊娠晚期出现出血，主要的影响是在产后。 由于胎儿娩出后，胎盘不能完整的经由子宫壁剥离，如果强行剥离，就会引起严重的产后大出血，胎盘不能完全剥离，可能就会造成产褥期胎盘残留部位的感染。因此，如果在产前发现胎盘植入，需要进行充分的评估，制定处理方案，避免引起严重的并发症。如果是妊娠早中期发现胎盘植入，则需要终止妊娠，尽量降低切除子宫风险，可能会导致流产率的增加。如果妊娠晚期发生胎盘植入，根据胎儿和孕妇情况以及胎盘植入面积的深浅决定终止妊娠时机，可能就会导致早产的发生。 对于高危因素，如前置胎盘、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史、高龄妊娠等孕妇，应严格进行产前检查，做到早发现、早处理。