范振兴

心力衰竭指数分为狭义和广泛，狭义心衰指数称心指数，指的是每分钟心脏能把多少升的血射出，相当于每分钟的心跳次数，是心率乘每次心跳能射出的血容积。指数越低代表心衰越严重，但是心指数英文称CO或者CI，并不是便于使用的参数。现在更常用的是心脏彩超的射血分数，还有抽血化验的心房利钠肽，比如在心脏彩超检查结果报告上会有射血分数，即EF值，正常范围是60%加减10%，50%-70%为正常范围。如果低于40%，称射血分数减低，50%以上称射血分数保存，40%-50%称中间值射血分数，代表心力衰竭的严重程度。包括心房利钠尿多肽，即BNP或者NT-proBNP的指标，抽血化验结果越高，代表心衰越严重。临床还有心衰分级，称纽约心功能，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，临床比较常用，心功能Ⅳ级最严重，卧位时也会有心衰的症状，而心功能Ⅰ级不影响正常活动，心功能Ⅱ级是重体力活动受限，心功能Ⅲ级是轻体力活动，也有心衰的表现。

心力衰竭引起喘气困难，如果想缓解，可以采取以下几方面的措施进行处理：1、改善体位：主要进行对症治疗，包括采取使患者采取放松、休息的体位，一般需要静坐，双腿下垂，减少回心血量，有条件的建议吸氧；2、药物治疗：主要降低心脏负担，可以服用利尿剂、扩血管制剂、降低血压制剂等，有的患者还需要服用强心药物，使心脏收缩力适当增强；3、病因治疗：心衰的治疗包括诱因治疗和病因治疗，诱因指存在心脏基础疾病的情况下，如果合并呼吸道感染，合并房颤、心动过速、贫血等诱因时，会使心衰急性加重，需要控制感染，控制心率，避免心率过快。如果存在发烧，需要进行退烧，如果贫血严重，需要纠正贫血。病因治疗是长期治疗较为关键，高血压、糖尿病、冠心病、瓣膜病、心肌病等可能导致心脏衰竭。这时需要控制血压，改善心肌供血，某些疾病需要进行手术治疗，包括冠心病支架、搭桥治疗，瓣膜病的外科手术或微创的介入手术治疗等。

收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭都是心力衰竭的类型，主要区别在于左心室射血分数是否正常，心脏彩超报告中有个指标称为EF，即射血分数，射血分数正常，但有心力衰竭的主要原因是心脏舒张受到限制，常因为室壁厚度较厚，室壁僵硬，室壁弹性下降引起，在收缩时力量足够，在舒张时缓慢，所以称为舒张性心力衰竭。收缩性心力衰竭是指在收缩射血时能力下降，射血分数低于40%，有比较明显的心力衰竭表现，叫做收缩性心力衰竭。虽然是不同类型的心力衰竭，但临床上常常是在心力衰竭发生、发展过程中的不同阶段，比如高血压心脏病患者，在早期出现舒张性心力衰竭。如果高血压没有得到控制，损害继续进展，最终将会变成收缩功能下降的心力衰竭。除高血压外，冠心病、各类心肌病也是如此。

心力衰竭通常会导致患者胃肠功能下降，胃口不佳。如果在心力衰竭的终末期出现胃口变好的现象，一般代表近期治疗有效，常见原因如下：1、胃肠道黏膜水肿减轻：因为心力衰竭会引起胃肠道淤血，以及胃肠道黏膜水肿，此时需要针对心力衰竭进行利尿治疗，减轻胃肠道黏膜水肿，帮助胃肠功能好转，恢复食欲；2、代谢产物排出：心力衰竭会出现肾功能异常和血钾异常，血钾值太高或者太低，以及肌酐、尿素氮等物质升高或者降低，都会影响胃肠蠕动。肾功能不全经常出现消化道症状，由于代谢产物不能排出导致胃肠道反应。高钾或者低钾均会影响胃肠平滑肌运动，比如低钾时会出现胃肠蠕动减缓，甚至肠麻痹。如果在治疗过程中肾功能得到改善，心功能得到改善，血钾维持到正常范围，胃肠功能会得到改善；3、情绪改变：心力衰竭的患者容易有情绪问题，比如焦虑、抑郁，会影响胃肠功能。随着病人病情稳定和好转，情绪会变好，胃肠功能和食欲也会得到明显改善。

左心衰竭易出现脉搏细数以及交替脉等，具体如下：一、脉搏细数，细为脉搏的力度较弱，数表示心跳快。明显左心衰竭的病人，脉搏较微弱，活动较弱，心率较快。二、西医：1、心律失常：左心衰竭可出现各种心律失常，以快速心律失常为主，比如窦性心动过速、房颤、房扑。房颤、房扑带来的症状是心跳又快又乱，表现在脉搏上也是快且力度强弱不停变化，数脉搏发现脉率比心率少。有时心脏搏动较弱，脉搏无法反映出心脏搏动；2、交替脉：暂未发展为房颤，但心脏收缩的力度来回变化，脉搏强弱也在变化。

心肌酶的升高幅度不是诊断心肌炎的标准，心肌受损范围越大则心肌酶升高幅度越大，心肌受损的严重程度越小则心肌酶升高的幅度越小。通常心肌炎有心肌细胞的坏死，心肌酶会升高，所以幅度与心肌炎诊断关系较小，但是可以反映心肌炎的严重程度。心肌炎诊断不是依赖心肌酶的升高，因为其他疾病也可以引起心肌酶升高，如急性心肌梗死、心力衰竭失代偿期、严重肾功能不全，心肌炎常见于没有基础的动脉硬化、冠状动脉粥样硬化、狭窄，甚至堵塞的基础病变。可见于各个年龄段，最常见于青壮年，常有前驱症状，发病前1-2周之内有消化道、呼吸道的病毒感染的表现，出现发热。心电图与心肌梗死不同，心肌梗死定位清晰，可以发现具体室壁的缺血甚至坏死，心肌炎没有固定定位的心电图改变。

治疗缩窄性心包炎手术称为心包切除术或心包开窗术，手术过程即充分的术前准备后，在全麻状态下从胸骨正中入路，或左心前区的内间隙入路，进入心包腔。该过程无需心脏停搏以及体外循环，而后将心前区，包括大血管根部、心尖、膈面心包，尽可能游离、切除，以解除增厚、挛缩、硬化的心包，对心脏舒张和收缩活动的限制。部分患者病程较长且复杂，难以做到将整个心包全部切除、清理干净。此时要选择在关键部位，即心前区，尽可能将病变心包切除，让心脏恢复其收缩和舒张的活力，然后将入路关闭，可能还会留置引流管，将心包腔渗出引流至体外。术后需长期随访，以明确心包有无进一步改变。

室壁瘤是心肌梗死后一种相对常见的并发症，治疗主要是针对以下三个方向，即心律失常、心力衰竭，血栓的形成。室壁瘤是由于坏死区域的心肌逐渐变成了瘢痕，该瘢痕失去了正常心肌收缩的活力，所以往往就不再收缩，甚至在其他正常心肌收缩的时候，向外膨出。主要危害是造成心功能不全、心力衰竭、腹壁血栓，还会在室壁瘤和正常心肌之间造成电活动异常，出现心律失常。具体治疗如下：1、血栓形成：如果有血栓形成，通常需要抗凝治疗，而且是需要较长时间的口服抗凝药物；2、心律失常：如果是反复的心律失常，在除了应用抗心律失常药物外，对于有反复发作甚至猝死可能性的病人，通常需要做植入性的心脏自动复力手术；3、心力衰竭：对于心力衰竭的病人，如果是通过药物难以控制、比较局限的、大的室壁瘤，通常可以通过外科手术将其切除，把室壁瘤的瘢痕心肌切掉，其余正常心肌的收缩就会更加协调，对改善心脏功能、减少腹壁血栓，包括减少心律失常，都有一定意义。但是小的室壁瘤，主要还是依赖于药物治疗。

室上速的全称叫室上性心动过速，是一种心律失常，在发作时无论心室率多少次，都不认为属于正常，都是异常表现。多数情况下室上性心动过速的心室率大概在120-160次/分，被称为折返性或者阵发性室上性心动过速。还有一类是加速性室上性心动过速，心率可能并不快，在100多次/分左右，也许是110-120次/分，如果较慢为90多次/分。加速性室上性心动过速通常不会引起明显的血流动学改变，阵发性室上心动过速时心率越快，血压下降的可能性越高，与持续时间有关。阵发性室上性心动过速如果短时间发作，即使心率达到140-160次/分，血压也一般能维持在基本正常范围。阵发性室上性心动过速通常可以见于青少年，平时较为健康的人群，也可能出现快速性心律失常，都需要通过心电图进行明确诊断，室上性心动过速的发作有时与心率的快慢并不完全相关。

心脏病的范畴包括缺血性的心脏病，即常说的冠心病，冠心病又有心绞痛、心肌梗死、心力衰竭类型。除了冠心病，心脏还可以出现心律失常，还有结构性心脏病，比如先天性心脏病，或者后天获得的由于年龄增加之后出现的心脏退行性改变，如心脏钙化性的心脏瓣膜病。这些不同的疾病，表现有的是以胸痛为主，有的与劳力相关，以呼吸困难为主，或以心悸为主。很多心脏病可以同时有胸痛、呼吸困难、心悸症状的症状。所谓心脏病早期或者晚期，主要在于症状的严重程度，比如冠心病心肌缺血引起的胸痛，在血管病变程度不太重的情况下，一般都是在比较明显的剧烈体力活动时候出现胸痛。随着疾病的进展，血管狭窄程度不断的进展过程中，诱发胸痛的活动耐量会出现逐渐下降。比如原来上几层楼才会胸痛，现在稍微一活动就会胸痛。这两个可能就是缺血性心脏病的早期，或者晚期症状。更多的心脏病是突发的，不管是心律失常引起的心悸，还是缺血引起的心肌梗死，常常是在过去从来没有的情况下突然发作，而且一旦发作，可能立刻达到高峰，比如剧烈胸痛、非常明显心悸，甚至会出现黑蒙、晕厥，甚至猝死。