胡欣春

患者出现左胸针扎样疼痛要区别是一过性表现还是经常出现，若为一过性疼痛，要考虑患者是否为左侧气胸。因为左侧气胸发作时，病人往往表现为针扎样疼痛，但多合并呼吸困难表现，患者去医院拍胸片或者CT很容易明确诊断。 出现左侧针扎样疼痛时根据附近解剖位置，要考虑是否为心脏疾病或者胸膜炎所致，还要考虑是不是肋间神经痛。一般患者去医院进行检查大都可以明确诊断，也可以采取相应治疗。

气胸分为很多种，如果压缩程度只有10%，属于轻度范畴，可以不进行置管操作；如果气胸在20%-30%一般进行穿刺治疗；超过30%需置管引流。 治疗时还要明确患者的气胸是首发还是复发，如果是第一次发作，而且压缩程度为10%，可以观察；如果复发性气胸压缩10%，可以行胸腔镜手术治疗，避免气胸再次发作。如果患者气胸只是压缩10%，虽然可不进行置管操作，但要嘱咐患者尽量避免剧烈运动，避免病情加重。

先天性支气管肺囊肿容易继发肺部感染，而且用药治疗不能根除。所以该病的治疗原则是基于用药不能根除的情况下，首选手术切除治疗。 支气管肺囊肿患者症状较轻微时可以选择观察，但若经常、反复出现肺部感染甚至咯血，应选择手术治疗，尤其合并呼吸窘迫时要行急诊手术治疗。手术治疗方式根据疾病类型进行选择，纵隔型可以进行单纯肿块切除、肺囊肿切除；肺内型可以选择肺段切除、肺楔形切除、肺叶切除，甚至全肺切除术，部分终末性疾病还可以采取肺移植手术。此外，手术切除范围要适当超过肺囊肿的范围，才能避免手术后症状残留或者复发情况。

纵隔肿瘤不完全是良性，也有恶性情况，甚至为交界性肿瘤，即恶性程度介于两者之间。胸腺瘤一般认为是良性，但部分胸腺瘤患者可以表现出交界性肿瘤性质，甚至可以演化成胸腺癌。 发现纵隔肿瘤后，如果患者能够行手术，一般首选手术治疗。手术后根据病理报告决定下一步治疗方案，良性情况一般不需要再做其它治疗；交界性肿瘤患者还要定期随访；恶性肿瘤患者往往需要进行放化疗。

支气管扩张手术现在是较常规的手术，患者术前病变比较局限、心肺功能比较好的情况下，术后不容易出现支气管扩张复发，不容易残留症状，患者生存时间通常与正常人无异。 但部分弥漫性支气管扩张患者进行手术是为了解决最主要的问题，比如咯血，术后可能还有支气管扩张病灶残留，症状也会残留。如果术后反复复发甚至加重，也可能会引起病变加重，导致寿命缩短。建议有症状残留的病人出现感染时，及时到医院就诊，尽量不要拖延，导致疾病加重。

支气管扩张在临床上根据患者手术范围大小可以分为根治性手术和姑息性手术，如果病变局限于一叶或者一侧，行肺叶或者全肺切除就能解决问题，手术效果较好。如果是弥漫性病变，部分患者肺功能不佳，此次手术后不能再做下一次手术，术前要与患者讲清楚，手术后肯定会有残留，有一定复发率。 支气管扩张属于慢性感染性疾病，因为感染已经破坏支气管扩张的弹力层、肌纤维组织，从而造成气管不可逆性、永久性破坏。所以药物治疗只是临时性效果，一定要手术治疗才能根除。

局限性支气管扩张手术效果较好，所以通常鼓励病人进行手术治疗。手术分为传统手术和胸腔镜手术，目前80%-90%病人都能够在胸腔镜下手术，但对于部分患病时间长、术中发现粘连严重，尤其是肺门处出现很多蚯蚓样血管增生的病人，往往形成镜像游离困难，甚至容易引起大出血，可能还是要术中中转为传统手术方式。 手术步骤一般为首先控制支气管动脉出血，结扎支气管动脉，再结扎支气管静脉，有时还需要进行预防性结扎非发病部位的支气管动脉，预防术后再次出血的发生。

支气管扩张手术分为平诊与急诊，一般平诊病人会进行全身详细检查，比如心肺功能等，这种病人往往身体条件较好，所以手术危险性相对不大。但对于急诊病人，尤其是急诊大咯血病人，因为失血量大引起凝血因子消耗过多，会影响患者凝血时间。而且咯血量大的病人血液容易沉积在肺里，可能会导致患者术中出血时间明显延长，不容易止血。 此外，急诊患者术后容易出现爆发性感染，所以一般建议支气管扩张的病人在咯血停止、感染控制后尽早进行手术，尽量避免急诊手术。

纵隔气肿往往是气管或者主支气管等大气道由于各种原因，比如医疗或者外伤导致气管破裂，气体漏到纵隔里所致。纵隔气肿可以比较轻，也可以比较重。较轻的纵隔气肿只有患者做CT时才会被发现，处理时往往进行吸氧即可，或者让患者短期内制动，不要剧烈运动。 比较严重的纵隔气肿因为压力较高，可以顺着纵隔胸膜延伸到颈部、上肢和头面部，引起严重的皮下气肿。这种情况下，为缓解纵隔气肿，可以在患者胸骨上窝切开一个口子，游离筋膜至纵隔胸膜，使纵隔里气体从胸骨上切口溢出，从而缓解患者症状。

连枷胸一般指多根肋骨骨折造成胸壁软化而引起的反常呼吸，患者吸气时胸部向外膨出，呼气时胸膈内陷，容易导致严重的低氧血症和血循环障碍，患者通常有外伤史、车祸史、胸部挤压史。 如果患者出现连枷胸样改变，需进行CT、B超、血气分析等检查，观察患者有无合并损伤，比如肺挫伤。症状较轻的连枷胸患者进行单纯的胸膜固定即可，比较严重的患者可出现低氧血症、循环功能衰竭，需引起重视。建议患者进行手术行肋骨内固定，以纠正反常呼吸和循环功能紊乱。