章建全

甲状腺结节的热消融治疗，以局部麻醉为主，几乎不大会用到全麻，主要是因为： 1、局部麻醉对甲状腺消融的治疗过程完全能够胜任，不会因为疼痛使患者难以耐受； 2、局部麻醉情况下，患者处于清醒状态，在治疗过程中医生需要和患者进行语言交流，以了解患者的声音是否有所变化； 3、对于比较容易产生焦虑和紧张的患者，手术在局麻的前提下，可以适当使用镇静的药物。而镇静的药物需要经过静脉给药，属于一种全身用药，但比较少见。因此甲状腺结节的热消融治疗，主体是以局麻为主。

对于原发性甲状旁腺功能亢进，消融治疗的预后十分好。因为甲状旁腺激素一旦下降，血钙进入正常状态，患者就恢复如常，就如同正常人，原有的临床症状都会逐步缓解和改善，但是对于继发性这很难，因为患者肾功能已经不足，必须要依靠透析来进行维持，患者的胸腺组织具备了产生甲状旁腺激素的能力，即便是消融治疗已经取得了明显的疗效，很快也会产生PTH的反弹，继续危害患者的机体和身心健康。另外，对于原发性甲旁亢，因为有少部分患者并不是一枚旁腺出了问题，而是多枚同时出问题或者是异时出问题，也就是先后出了问题。在临床上，曾经见过一对父女，爸爸在15岁的时候甲状旁腺出了问题发生了功能亢进，后来手术切除了，可是过了18年以后，爸爸的第二枚旁腺，又长了旁腺腺瘤，并且导致了严重的骨折，之后进行了消融治疗，可是他的女儿在16岁的时候，也因为甲状旁腺功能亢进而导致了严重的骨折，可以预测女儿可能在未来的某个时间段里面，还会再有第二枚，甚至第三枚旁腺发生功能亢进，要加以长期重点的随访，所以对于原发性甲旁亢患者，即便是首次治疗已经取得良好的疗效以后，还是需要过2-3年要检测一次甲状旁腺激素，一旦发现有异常，应该尽快到医院进行就诊，看看剩余的甲状旁腺是否又发生问题。

甲状旁腺功能亢进通常分四种类型，一是原发性甲旁亢，第二种是继发性甲旁亢，第三是散发性甲旁亢，第四是假性甲旁亢。对于消融治疗的微创方法，原发性甲旁亢、继发性甲旁亢和散发性甲旁亢都非常适合，因为这三种状态的甲状旁腺都有明确的病灶发生，通过超声或者其它的影像手段，能够在甲状旁腺上看到明确的腺瘤或者增生，从而为消融治疗奠定很好的基础。禁忌症很少，除非患者全身情况极差，比如继发性甲旁亢患者，由于病程久，全身骨骼出现明显的畸变，即变短、变脆或者发生变形，找不到合适的穿刺路径，不能够进行消融治疗。当然，如果患者有严重的凝血功能障碍，但能够得到有效纠正，也可以做消融治疗，如果不能够有效纠正，也要想方设法纠正以后才可以进行微波消融。

甲状腺肿瘤微波消融是一种非常确切、可靠的治疗方法，可以从以下两个角度来考虑： 1、近期疗效：通过热消融，肿瘤区域的细胞可迅速发生凝固，从而很快进入死亡状态，死亡以后机体就会发生自动的损伤修复，对坏死的组织和细胞进行攻击、吞噬、清除。消融以后完全失活的肿瘤细胞不会再生长，故近期疗效突出； 2、中远期疗效：坏死的组织随着机体免疫吞噬的不断进展，最终体积会越来越小，直到最终消失。而正常的甲状腺组织能够被很好地保留下来，甚至有一部分人正常的腺体组织会替代掉原有的病灶，从而发挥很好的功能。

甲状腺肿瘤微波消融术后是否复发具体情况如下： 1、甲状腺良性结节：通常在结节达到一定大小以后，才考虑进行消融治疗。较小的肿瘤因为没有什么症状，而不去治疗，对于4-6cm以上的大结节，在消融治疗前，会给患者提前讲好，一次消融可能不够，需要分2次，如果真的分了2次做，不能算作复发，它不属于复发，而是因为病情的需要、安全的需要，分成2次做治疗。对于4cm以下的良性结节，通常一次性可以解决掉，很少有复发，除非在边缘部分及位置比较隐蔽的地方，偶尔有很少的部分残留，这部分残留不会再形成大块的结节，所以通常没有再次治疗的需要；甲状腺良性结节消融治疗以后，甲状腺的其它地方可以产生新的结节，与治疗以后的复发也无关。因为甲状腺器官特别喜欢长结节，一个老的结节被治疗了，又会有新的结节产生，所以总体而言良性结节，要做好分次消融的准备，一般而言不大会有复发； 2、甲状腺恶性结节，因为它是癌，是恶性肿瘤，而发生转移和复发是恶性肿瘤的天性。通常微小癌一次消融，必须强调一次性，不能进行恶性肿瘤分期消融。若术前判断恶性结节一次不能完全消融，就一定建议去外科手术切除。如果肿瘤消融以后，在其它的部位发生了新的恶性病灶，就归为复发，甚至可能在治疗的时候淋巴结还没有转移，但是消融治疗以后一段时间，淋巴结发生了转移病灶，称为是复发和转移，对于甲状腺乳头状癌，复发不可避免，没有复发和没有转移的这种治疗方法是不科学、不真实的，因为与治疗方法关系不大，更主要的是取决于病情。对于微小癌，单个的、体积小的、没有侵犯甲状腺包膜的、没有淋巴结转移或者是发生在女性的，通常复发率很低，经过十几年的研究，几百例的样本，这类患者早期的复发率也就是不到2%，而对于多灶性的、结节比较大的、有包膜侵犯的、有淋巴结转移的或者是男性的，极其容易在消融以后发生复发，与外科手术切除非常相似。

甲状旁腺与喉返神经距离更近，所以在治疗甲状旁腺的过程中，所有发生声音嘶哑的可能都会出现，具体如下： 1、利多卡因引起的神经阻滞性声音嘶哑、粘连性声音嘶哑都会发生，而且比例和甲状腺的消融非常相近； 2、甲状旁腺功能亢进，在消融以后一定要注意低血钙的问题，因为一旦发生低血钙，往往表现为顽固、难以纠正的症状。因为血钙低，肌肉运动就要受到影响，患者可出现呼吸困难、运动异常，甚至可危及生命。所以，对甲状旁腺功能亢进的消融治疗，一定要有低血钙的预防预案； 3、如果是透析患者，医生会要求在消融之前停止肝素透析1-2次，在消融以后也仍然要停止使用肝素1-2次，主要是为了减少出血的风险。

甲状旁腺肿瘤或者甲状旁腺增生，进行微波消融的过程是安全的，如同甲状腺结节，在消融治疗过程中，有超声影像的即刻、实时的引导，可以有效回避大血管、气管、食管等重要结构，不会因为手术本身而导致生命安全的风险。但是有一点需要注意，甲状旁腺功能亢进往往伴有严重的电解质紊乱，就原发性甲旁亢而言，患者大部分是因为有严重的高血钙，甚至已经发生了高血钙危象，消融治疗在纠正病灶的同时，降低血钙以后，反而可以引起严重的低血钙，低血钙可引起患者生命危险，所以要有充分的思想认识和术前预案。继发性甲旁亢患者，由于高磷低钙引起全身骨骼严重的脱钙，消融治疗以后也极其容易发生低血钙的风险，尤其体内发生酸碱代谢失衡，电解质紊乱比较严重的情况下，发生低血钙的风险比原发性的还要高，程度也要更高，往往可以导致严重的生命风险，除此以外整个消融治疗本身是安全的。如果医生在术前对患者的病情，尤其是高血钙的问题有正确的判断，做好预防的预案，消融治疗以后该让患者在医院留院观察一段时间，就一定要让患者在医院，不要轻易回家。如果患者回家以后出现了低钙相关的表现，一定要对患者进行有效的指导，明确快速补钙的方法，需要医生、病人之间良好及彻底的沟通。