程艳

临时性血管通路护理主要指中心静脉置管术护理，对于血透患者，一般都是颈内静脉导管护理，临时性血管通路的护理具体如下： 1、在进行护理之前术前要充分评估，包括患者一般情况，还有认知功能是否良好，以及精神状态、情感状态是否正常； 2、重视术前教育，介绍置管重要性，还有部位、方法、优缺点及注意事项，置管过程中可能出现情况，以及患者在手术过程中需要配合要求等； 3、术前准备充分，包括穿刺部位，还有导管型号、术前各种检查、常规护理等； 4、经过置管之后，常规护理是观察置管口处有无渗血、血肿及分泌物，要保持敷料清洁、干燥。每次在透析前都要更换敷料一次，固定也要良好，避免过度牵拉，导管口处以无菌敷料覆盖保持清洁、干燥； 5、操作时要严格无菌操作，每次透析前都要把血凝块或透析导管里边存在的血栓充分抽出，结束之后要注入抗凝剂，封管也要保持无菌原则； 6、透析结束时要固定好，防止导管滑脱； 7、加强患者自我护理能力，保持自身清洁卫生。留置导管期间，要交代相关注意事项和相关知识进行指导教育。

血管通路选择的原则具体如下： 1、血管通路因为是血液透析患者的生命线，要选择可靠的血管通路，所以首先要选择长期的血管通路。血管通路分三类：自体动静脉内瘘、移植物内瘘、中心静脉留置导管。中心静脉留置导管又分为临时性中心静脉导管，即无涤纶套中心导管，另外一种是带涤纶套的中心静脉导管，叫长期导管；自体动静脉内瘘的优点非常多，是长期血透析患者的首选，因为是自身血管，不容易感染，另外易于穿刺、安全性好。还有在平时日常生活中相对护理比较简单，特别是在洗澡的过程中，不用担心感染的问题； 2、手术原则上是内瘘第一，导管放在其次。在手术部位方面先上肢后下肢，先远心端后近心端，先非惯用侧即大部分人所说的左侧。

长期涤纶套中心静脉导管植入术的护理，应该分两方面回答，即医护方面护理和患者自身对自己导管护理，具体如下： 1、医护人员：操作时避免导管扭曲或用力牵拉，以免导管脱落。每次透析前后严格用碘伏消毒，在接头处特别注意无菌操作，透析过程中用无菌敷料保护，要准备多套肝素帽进行消毒，做到每次透析更换肝素帽。另外，每次透析前腔内封管液尽量抽取完毕，把形成的血凝块和血栓进行抽吸干净，根据导管容量用肝素液每次结束之后进行封管。无菌敷料要定时更换，要用无菌敷料保护好导管，并妥善固定。还有一点是长期涤纶套留置导管创伤较大，伤口暴露时间也比较长，故应尽量在手术室置管，避免感染发生； 2、患者自身：要保护导管入口，保持清洁。如果在家发现有污染时，要及时更换敷料。另外，在洗澡过程中局部要用保护措施保护，避免打湿。长期管很容易出现感染，患者还有家属可以定期查看有没有分泌物，有没有红、肿、疼等表现。如果有上述表现，要及时与医护人员进行联系，并及时处理。

患者做完手术之后等过一段时间要进行血液透析，有些患者直接进入成熟状态，大部分患者需要采取措施促进内瘘成熟，促进动静脉内瘘成熟的方法具体如下： 1、捆扎止血带或血压表袖带，每天在术侧反复握拳或者捏橡皮球20-30次，每次20下，锻炼完毕要及时松开捆扎止血带，以免压迫时间过长，形成内瘘血栓。另外，上述锻炼有助于内瘘静脉扩张，促进内瘘成熟； 2、采用物理方法，术后可以用红外线照射，有助于促进内瘘成熟，借助于仪器加快内瘘成熟进程。有些动静脉内瘘虽然经过了充分理疗、充分锻炼，但仍然不成熟，原因可能包括患者本身血管条件，有内瘘静脉侧支存在，或内瘘过深，还有穿刺困难，以及内瘘口狭窄导致血流量不足、动脉流量不足等问题。要针对上述问题具体处理。对于有侧支者，可以进行结扎。对于比较深者，可以浅置。如果血管过细，可以经过PTA扩张血管，促进血管成熟。

动静脉内瘘术后患者发生心悸、眩晕，最主要原因是动静脉内瘘术为动静脉短路手术，动脉血直接到达静脉血，可导致回心血量增加，心脏负荷增加。患者如果原来存在心功能不全等情况，就会出现心慌、胸闷等感觉。 预防心悸、眩晕方法包括在行动静脉内瘘术前充分评估患者心脏功能，查心脏彩超，然后看有无平卧后胸闷、心慌等症状，也要充分评估患者心功能正常或适合动静脉内瘘手术之后，才行动静脉内瘘手术。如果有心衰等症状，要调整患者状态，使心脏功能充分达标。心悸重在预防，把握好手术适应症，如此才能避免患者术后出现心悸。

动静脉内瘘感染预防是血透患者应该注意，且比较重要的问题，预防感染方法具体如下： 1、教育患者要合理饮食，避免因营养不良和贫血而导致机体功能低下导致的感染； 2、严格无菌操作，选择合适消毒液，避免发生过敏性皮炎； 3、穿刺部位要严格消毒，有计划合理使用内瘘，避免同一个部位反复穿刺，避免发生血肿，给感染制造机会； 4、加强患者内瘘自我维护健康教育，最好穿刺当天在家自行清洁上肢皮肤，可以减少感染发生； 5、加强穿刺前评估及透析间期患者自我监测，经常触诊内瘘有无震颤，听诊有没有声音，判断内瘘功能； 6、要观察有无红、肿、热、痛，如果发现上述问题，要及时联系医护人员及时处理。

人工血管动静脉内瘘术是在患者的动脉和静脉之间利用隧道器在皮下置入人工血管。人工血管的一端与患者的静脉之间血管吻合，另一端与动脉进行血管吻合，从而建立动静脉内瘘。 与自体内瘘不同的是人工血管分别与动脉和静脉两个吻合部位进行吻合，而自体内瘘一般都是自体的动脉和静脉进行直接吻合。而且人工血管要埋在皮下与肢体的动脉和静脉进行吻合，需要建立一个皮下隧道。人工血管护理与肢体血管也不同，先感染方面要加强护理，进行穿刺时更要注意，不能定点穿刺，以防止人工血管破裂，影响人工血管的使用。

动静脉内瘘术属于一种血管吻合小手术，是将前臂靠近手腕部位动脉和邻近静脉做吻合，使吻合后静脉中流动着动脉血，形成动静脉内瘘，即通常所说的动静脉短路，动脉血直接到静脉血里边，之后形成短路，此种动静脉内瘘可以使回心血量增加。 如果有心衰的患者，术前要注意动静脉内瘘适应症。另外，动静脉内瘘相对于临时导管和长期导管等中心静脉插管，存在使用时间长，且感染发生率比较低，以及易于穿刺操作等优点。所以，对于患者首选动静脉内瘘。

动静脉内瘘的穿刺过程具体如下： 1、穿刺前备置物品，要有穿刺针、输液贴、止血带等； 2、在穿刺前要评估患者动静脉内瘘是否通畅，是否有震颤，保证血管功能，还有血管走向，剩余的是在操作时要进行无菌操作； 3、确定穿刺点，在选择穿刺点时要求动脉内瘘与静脉两针距离大于5cm为宜，动静脉内瘘距离瘘口至少也到3-5cm以上，切忌在瘘口上穿刺，影响内瘘使用寿命； 4、在穿刺过程中，首先要穿刺静脉，确定穿刺点后扎止血带，然后扎止血带、消毒铺巾； 5、尽量穿刺针方向是向近心端穿刺，角度一般是20°-30°，确认穿刺成功后将针头固定。对于动脉穿刺内瘘，内瘘穿刺方向尽量选择向瘘口方向穿刺，根据血管条件选择纽扣式穿刺或阶梯式穿刺，确定穿刺点后，其它过程跟穿刺静脉相同； 6、向患者交代注意事项，确认固定好穿刺针，防止透析过程中有针滑脱，导致出现出血的风险。

人工血管动静脉内瘘术后吃什么可以分为两方面来回答，即术后患者饮食，还有术后有没有特殊用药两方面，具体如下： 1、术后饮食方面，一般是清淡饮食，其它无特殊要求。但对于糖尿病患者，如果血糖高，容易生成高凝状态，人工血管容易形成血栓。所以，要低糖饮食，尽量不要吃水果或高糖，并尽量避免食用点心，避免高糖引起血凝加重，形成血栓。避免高脂肪饮食，如油腻饮食，也可以导致人工血管内瘘血栓，故不要喝羊肉汤、补汤、高汤等； 2、药物方面，如果有高凝因素存在，可以术后常规口服双嘧达莫和阿司匹林肠溶片。对于高凝状态患者可以运用上述药物，还可以皮下注射低分子肝素。