田永吉

髓母细胞瘤的综合治疗，包括手术和后续的放疗和化疗，做完手术孩子恢复较为理想。对于放疗科医生和化疗科医生都有共识，对于髓母细胞瘤的患者，在手术以后一个月的时候最好能够开始进行后续的治疗，可以选择放疗，也可以选择化疗。 对于手术后先采用放疗还是先采用化疗，需要根据具体的情况进行具体分析，比如患儿的年龄比较小，没有达到放疗的最低年龄，或者患儿已经出现肿瘤播散，或者患儿缄默，或者比较躁动，不能够配合放疗，这种情况下一般先给予1-2个疗程的化疗，等到患者一般状况好转，能够配合放疗以后再进行放疗。而对于年龄比较大的孩子，如果没有肿瘤播散，肿瘤也切除比较干净，一般就先建议进行放疗。 总之，术后的放疗和化疗对于髓母细胞瘤的患者都是必须的治疗阶段，需要根据患者具体情况制定个性化治疗方案。

放疗在髓母细胞瘤的治疗中起着非常重要的作用，可以对预后起着决定性治疗作用。虽然放疗意义十分重大，但不可避免的也有不良反应，可以简单的分成几大类： 1、在放疗期间可能会出现的不良反应，如局部头皮炎症、感染，甚至头皮坏死、脱发； 2、对造血系统的影响，出现白细胞下降，身体抵抗力下降，甚至出现贫血； 3、对身体消化系统的影响，比如可能会出现恶心、呕吐、肝功能下降，也有的患者表现为肾功能下降； 4、还有神经系统的反应，比如肢体麻木或者局部脑组织水肿，可能会出现继发性局部脑水肿； 5、除了近期可能发生的反应，还有远期不良反应，比如对于患者神经认知功能的影响，对于身体发育影响，神经内分泌的影响严重甚至可能会继发恶性肿瘤。 虽然有很不良的反应，但是权衡利弊，对于髓母细胞瘤的患者，放疗的受益还是大于不良反应。所以目前对于髓母细胞瘤的患者，还是建议放疗。当前对于儿童髓母细胞瘤的研究热点也是在于如何尽可能的推迟使用放疗，或者尽可能的在保证总体治疗效果的情况下减少放疗剂量。

儿童髓母细胞瘤的化疗方案，目前比较常用的药物也比较成熟，比较经典的药物包括卡铂、顺铂、长春新碱、洛莫司汀等，当然会根据不同国家发布的指南进行不同的组合。至于化疗的周期，需要根据孩子的病情进行具体的评估，由神经外科医生、神经肿瘤科医生和放疗科医生等多学科协作一起制定化疗方案。因为在制定化疗方案的时候需要考虑的因素比较多，比如孩子的肿瘤是否做到全切、孩子的肿瘤是否播散。因为髓母细胞瘤有一个非常突出的特点，在诊断的初期可能已经发生播散，可以表现为颅内的播散或者脊柱脊髓内的播散。 制定化疗方案需要考虑患儿的年龄，比较小的孩子可能还不能够接受放疗，所以首先要考虑化疗。此外，还需要考虑肿瘤的基因分型，比如Wnt通路型，预后总体较好，化疗的使用可能相对的疗程较少。对于恶性度比较高、预后差的病例，比如Group3型或者SHH型合并TP53基因突变，这时可能对于化疗的强度和化疗的疗程都要进行相应调整，给予相对比较高强度的治疗。

儿童髓母细胞瘤患者的放疗方案需要根据患者的具体情况进行具体的分析，患者手术以后的综合治疗方案是由神经外科医生、神经肿瘤科医生和神经放疗医生多学科会诊及协商一起制定。对于髓母细胞瘤，当前治疗根据患者的危险度分层来制定后续的治疗方案，主要考虑患者的年龄、肿瘤是否全切除、肿瘤是否已经发生中枢神经系统内播散，最重要的是肿瘤基因分型，因为目前观点认为患者的肿瘤基因分型决定患者预后，也就是决定患者危险度的非常关键的核心因素。 一般情况下，放疗方案中对于瘤床的部位可能会给予54Gy的放疗，髓母细胞瘤有沿着中枢神经系统播散的风险。所以在瘤灶放疗的基础上会给患者加上全脑全脊髓的放疗，需要根据患者危险度的分层制定不同的放疗剂量，从而决定每个患者个体化的治疗方案。总之，希望对于髓母细胞瘤的患儿，实现个体化的精准治疗，对于低危的人群给予恰当治疗，以防止承受不必要的治疗。对于高危人群，给予高强度的治疗，以免因为治疗不足导致患者的预后变差。 所以对于儿童髓母细胞瘤患者的治是系统工程，需要由神经外科医生、神经肿瘤科医生和放疗科医生多学科协作，为患者制定一个体化的治疗方案，希望患者用承受最少的痛苦争取到最好的治疗效果。

所谓靶向药物是基因组学上的概念，对于肿瘤进行基因检测，找出对于肿瘤发生发展起到非常关键作用的突变基因，从而针对突变基因设计研发的一种药物，称之为靶向药物。对于儿童髓母细胞瘤，根据2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类，根据基因突变的特点不同，髓母细胞瘤被分成四个亚型，包括WNT型、SHH型、Group3、Group4。而将其命名为Group3和Group4的原因是其中参与肿瘤发生发展最关键的信号通路和突变基因还没有得到最后的确认。 总之，对于髓母细胞瘤，目前的靶向药物还处于临床试验阶段，现阶段对于髓母细胞瘤的治疗还是以比较经典的手术、放疗加化疗为主。化疗方案也是采用比较成熟的药物组合而成，比如卡铂、顺铂、长春新碱、洛莫司汀等。当然不同国家的化疗方案可能会根据病情对这些药物采取相应的调整。

目前大多数的儿童髓母细胞瘤90%-95%都是属于散发的病例，有但是有极少数的病例，大概5%，可能是来源于先天性综合征。目前国际上最新的基因组学研究结果也显示，大概有5%-10%的髓母细胞瘤患儿的起病是源于父母的基因突变，也就是说父母双方可能身体内本来存在基因突变，正是因为双方结合造成孩子比较容易患儿出现脑肿瘤。 所以对于儿童患髓母细胞瘤的父母如果有意愿再要孩子，还是要建议进行父母双方的遗传学咨询，也就是做基因检测，由遗传学专业的专家对于父母双方的基因进行分析，从而判断再生育一个孩子是否可能会再得脑肿瘤。

儿童脑肿瘤术后是否有后遗症，这个问题比较宽泛，需要根据具体的病例具体分析，一般取决于肿瘤位置、大小和周围毗邻的重要血管、神经的解剖结构。如儿童的颅咽管瘤位于鞍区，在诊断时往往都已经长得比较大，这时肿瘤可能会挤压视神经，造成视交叉，向后方可能会推挤下丘脑，甚至可能和下丘脑垂体柄粘连得非常严重，这样将肿瘤从重要的结构上分离下来，手术以后可能会对这些重要的神经结构或多或少存在一定程度的干扰。 孩子术后可能会表现出相应的症状和体征，比如视力下降、视野缺损、下丘脑功能障碍，表现为术后多饮多尿、血离子不稳定、体温中枢功能紊乱，表现为孩子长期低烧，甚至可能会出现高热、心率增快、呼吸急促等下丘脑功能损伤的表现。但是随着术后时间的推移，有些症状能够得到比较明显的改善，但也有一些症状可能短期内不能改善，比如有的患儿可能会出现长期尿崩症。 但总体而言，患儿肿瘤术后是否会出现后遗症，还是取决于肿瘤大小、部位以及和周围的血管、神经之间的毗邻关系。但是对于儿童而言，因其仍处于生长发育阶段，所以对于术后出现的功能障碍，自我修复能力比成人更强。

因为对于不同病理类型的肿瘤，存在不同的常见突变基因，所以难以一概而论，脑肿瘤的基因检测项目，比如对于胶质瘤，胶质瘤目前研究的比较深入、比较成熟，而且已经获得公认的常见基因，比如MGMT启动子甲基化，IDH1有没有基因突变，1p/19q有没有染色体的缺失，以及包括有没有BRAFV600E的基因突变。所以要根据具体的肿瘤进行具体的分析。 随着对肿瘤基因研究的不断深入，新的突变基因也会不断地发现。但是目前对于临床医生建议做检测，一般还是会建议进行检测，目前已经研究比较深入，比较成熟，对于预后判断和指导治疗存在价值比较大的一些基因。具体建议和自己的主治医生进行详细交流和沟通，制定性价比比较高的检测方案。

对于一些恶性脑肿瘤，放疗在治疗中发挥非常重要的作用，是决定预后的关键性因素，所以对于应该接受放疗的病例还是建议放疗。放疗除了能够控制肿瘤、改善预后，不良反应可以大概分为两个方面，首先是近期反应，也就是在放疗当时可能发生反应，比如放疗局部的皮肤有炎症或者头皮的感染、脱发；影响造血系统，患儿的白细胞下降，即血象下降、免疫力下降；可能出现胃肠道反应，表现为恶心，呕吐；可能会有神经系统反应，比如局部脑水肿，发生头疼，甚至发生脑积水，这些均是在放疗的治疗过程中可能会出现的反应。 当然放疗也有不可避免的长期反应，比如可能会影响孩子的认知、生长发育、神经系统的功能，但是近年来随着放疗技术的不断改进，这些不良反应的发生率和发生程度也都比以前有明显改善。但是的确放疗是一把双刃剑，在控制肿瘤的同时，也对孩子会有近期和远期的不良反应。对于恶性肿瘤，放疗又是决定预后非常关键的因素。 所以，对于放疗，建议还是由神经外科医生、神经肿瘤科医生和放疗科医生一起协商，对孩子的病情做出全面的评估以后再审慎选择。

对于儿童颅内肿瘤有40%-50%是良性的肿瘤，所谓良性肿瘤的概念就是如果肿瘤进行了手术，如果能够做到全切除，肿瘤一般不会再复发。在手术治疗结束以后，定期观察随访即可。 但是也有一些肿瘤，虽然从生物学特征上是良性肿瘤，但往往是恶性表现，比如颅咽管瘤，因为颅咽管瘤本身是良性的肿瘤，也就是不会出现转移、播散，但是这个肿瘤对患儿的内分泌会有比较大的影响，也就是肿瘤即使做到肿瘤全切，术后孩子的内分泌功能可能仍然会受到影响。对于患儿将来的生长发育、内分泌和代谢还会产生比较深远的影响，因此还需要到内分泌科再进行后续的调理。而且这种肿瘤的复发率也非常高，所以将颅咽管瘤常称为良性病变的恶性行为。 因此对于儿童颅内的肿瘤，即使是良性，在手术以后还是要定期复查，需要和主治医生保持联系，定期随诊。