田利军

对于已经形成的比较完整的肛瘘，一般多数患者不会疼痛，可能会有索条样物质，但多数患者不痛。可能通过外口会有分泌物，在脓肿期间会疼。比如外口封闭，局部形成脓包会引起剧烈疼痛，即感染性病灶，除疼痛之外还会局部有红、肿。常用治疗方式如下： 1、保守治疗措施，可以通过抗菌素的应用，局部理疗等促进脓液吸收，也可能减轻疼痛，但多半患者通过保守治疗的效果不一定非常好； 2、多数疼痛、红、肿患者应该做切开引流，把外面红、肿部位打开，将脓放掉就可以很快得到缓解。 肛瘘和脓肿其实应该是一个疾病的两个阶段，比如急性期、红肿期叫肛周脓肿，引流完以后慢性期形成隧道，称为肛瘘。教科书写的成瘘率即脓肿形成肛瘘的几率，大概在50%-60%，但临床发生率要高，脓肿患者大多数会转化成肛瘘。所以脓肿和肛瘘其实是一个疾病的两个阶段，疼痛的患者做切开引流，给予抗生素等治疗应该有效。

痔疮手术以后创缘水肿是常见情况，患者一般2-3周之内水肿基本上都会消退。患者术后3天排便以后若出现上述症状，一开始伤口看见来非常光。排便使劲以后大便周边肠缘会出现水肿，是较为常见的现象，也不用太担心。出现上述情况可能存在以下原因： 1、切口淋巴回流受影响； 2、创面有污染的情况； 3、因为疼痛，周边收缩也会影响到伤口水肿。 通过术后局部用药、理疗、坐浴都可以减少局部水肿，甚至部分水肿比较明显的患者，可以在门诊做小创缘修剪手术。患者水肿都可以自然消退，口服药物也可能会帮助水肿消退，比如口服迈之灵。局部用热敷或者药物湿敷也可以促进伤口水肿减退，比如50%硫酸镁，对于创缘水肿有比较好的效果。因此，痔疮术后创缘水肿，一般需要2周，甚至3周时间才能完全消退。

术后一个月左右还没有完全愈合要分析原因，到底是为何造成的伤口愈合延迟。比如创面过大、合并症比如肛管狭窄，如果出现严重肛管狭窄，患者需要外科扩肛。如果出血量比较多，当时痔核脱落，血管没有完全封闭，会导致出血量比较多，患者可能需要局部压迫，甚至进行二次手术治疗。如果单纯是皮赘导致局部水肿，多数人经过局部理疗、坐浴，外用药膏如硝酸甘油软膏或其它药物，可以得到非常好的缓解，不用担心。此外，医生最关心肛门狭窄以及出血量比较多的情况，患者一定要来正规医院找专科医生协助处理。 痔疮术后一个月以后还有症状，有以下几种可能： 1、假如是出血症状，少量出血比较常见，不需要再做进一步处理，局部用药完全可以缓解；假如出血量较多，一定要到专业医院找专科医生处理； 2、假如做完手术后创面比较大，愈合时间比较长，周边还有水肿或者有小皮赘；一般通过局部坐浴、局部用药，多数患者能得到改善，不一定需要特殊处理； 3、假如是疼痛，做完手术以后一个月还有剧烈疼痛，可能是肛管有狭窄；痔疮手术以后部分患者会出现肛管狭窄，一定要到专业医院找专科医生处理此类情况。

轻度痔疮的治疗方法有以下几类情况： 1、单纯改善饮食生活和习惯，通过调整大便，使大便不要过于干燥，蹲厕时间不要太长，不要在厕所内看书、看报、玩手机，多数患者都可以得到自然改善； 2、有人可能症状相对严重，比如出血时间相对较长，可以适当外用药物和口服药物，外用痔疮栓之类都有效； 3、还有患者可以通过提肛运动做到很好的预防措施，比如做提肛、收缩肛门，把肛门收紧10秒钟、放松10秒钟，经常反复做，对于轻度痔疮或预防痔疮发作都有很好的效果。 轻度痔疮一般指Ⅰ度、Ⅱ度痔疮，单纯有出血或者大便时稍微有一点脱出，但脱出不明显，能自行还纳。Ⅲ度痔疮是脱出来以后不能自行还纳，需要手助还纳。脱出来以后手助也塞不回去的情况下，叫Ⅳ度痔疮。Ⅰ度、Ⅱ度痔疮完全通过保守治疗的方式和生活饮食习惯改善可以得到很好缓解，但Ⅲ度、Ⅳ度痔疮患者可能需要进一步治疗方式，比如手术或者门诊圈套等方面的治疗方式。Ⅰ度、Ⅱ度痔疮一般情况下可以通过保守治疗缓解症状，多数人可以得到非常好的缓解，Ⅲ度、Ⅳ度痔疮患者可能需要外科治疗。

一般肛瘘不需要做全结肠镜检查，因为在外面可以摸得很清楚，但是时间较长、超过15年以上的肛瘘大概有3%-5%恶变率。 对于上述特殊肛瘘，可能肠镜检查也有必要，如肛瘘下取病检是肛瘘最常用检查。可以做肛周360°超声检查，分析窦道情况，部分患者可以做肛门镜检查或者乙状结肠检查。 复杂肛瘘一般建议做核磁，可以清楚地看到窦道分布和周边肠管的关系，窦道深度、长度以及窦道和肛管关系，对于手术非常有帮助。但复杂肛瘘治疗应该是比较困难的过程，部分患者甚至于需要多次手术才可能得到治愈效果。 肛瘘患者除常规项目检查之外，建议做肛周360°超声；复杂肛瘘患者建议做肛周核磁甚至于窦道造影，上述检查均是最常用检查。

绝大多数患者肛瘘手术愈合时间都在四周以上，肛瘘手术不同于痔疮手术，肛瘘手术对肌肉会造成影响，切除范围和切除窦道比较深，尤其对于复杂性肛瘘。普通性低位单纯性肛瘘一般4-5周的时间基本上完全愈合，但是高位复杂性肛瘘，特别深、窦道也特别长的肛瘘，可能一个月也不会完全愈合，甚至两个月时间也不一定能完全愈合。 复杂肛瘘患者可能采取挂线手术方式，挂线患者在术后两周左右可能需要第一次紧线，甚至需要2次、3次紧线，愈合时间相对较长。期间是否一定要住院或者生活影响特别大，多数患者在愈合期间受影响比较小，比如术后第二天可以正常吃饭、走路、排便、洗澡，影响比较小。 肛瘘手术做完以后，患者完全可以洗澡，对于窦道不会造成任何影响。总体来说，肛瘘愈合时间跟窦道长度、深度都有密切关系，窦道越深、窦道越长、窦道范围越大，可能愈合时间会长，简单肛瘘大概在3-4周可以愈合。

肛瘘外口闭合可以戳破。如果外口闭合以后重新形成脓肿，可以做外口切开引流，即老百姓所说的戳破或者挤破，脓流出来以后就不太疼了，但是切不切开、戳不戳破对于疾病整体进程没有帮助。患者一旦形成肛瘘，外口闭合以后有可能再次形成脓肿，肛管感染细菌或者粪便残渣再进到窦道里，如果没有缺陷口，可能在皮下再形成感染性病灶，如果不戳破，患者可能特别疼。 上述患者可以到医院去做外口儿切开引流，脓一放出来患者疼痛立刻缓解，但是上述方式对于肛瘘疾病来说没有治愈效果。诊断很明确的肛瘘不管戳不戳破，患者都应该做进一步手术治疗，把窦道完整切除掉或窦道完整切开，患者才可能得到治愈效果。肛瘘外口如果封闭，建议患者去门诊做外口切开引流，但是不太建议在家做，没有消毒设备同时可能会造成出血，不容易控制。

肛瘘有微创手术，部分特定手术方式比如LIFT手术属于肛瘘微创手术，肛瘘针应用也应该是微创手术方式。但上述手术方式都是对于特定肛瘘的手术方式，一般针对低位单纯性肛瘘，特别复杂的肛瘘不适用此类方式。但高位复杂性肛瘘，目前还没有比较认可复发率比较低简单手术方式。 尽量减少对组织创伤、保护功能均可属于微创手术，在可行范围之内，尽可能减少切口大小也属于微创范围之内。因此，手术过程中只要考虑到对患者功能、皮肤方面保护，都属于微创范围。 假如肛瘘手术即切除完窦道以后，把窦道做完整皮肤缝合，加快愈合速度，也属于微创手术范围。对于复杂性肛瘘微创手术治疗还在研究中，目前还没有特别好结论能证实其对于高位复杂性肛瘘能做到复发率降低。所以肛瘘治疗中有微创手术，但是微创手术应该有一定适应症，肛瘘治疗目的主要是减少复发，患者不要盲目追寻微创，微创手术不一定对每种病都适用，所以患者应该遵循专业医生的专业意见执行。

具体来说，目前基本公认肛瘘是肛腺感染病灶所致。肛瘘的发生原因主要是肛管内肛腺感染，腹泻患者即大便次数过多的患者，得肛管内肛腺感染的机会更多，但是也不是大便正常的人就不会得。人体有肛腺结构就有得肛瘘的机会，一旦出现肛周脓肿、肛瘘，患者应该及时到正规医院处理。 男性和女性导致肛瘘的原因、发病机制相同，但是男性肛周脓肿、肛瘘发病率要远高于女性，可能与男性激素的分泌有关系。肛瘘发病原因主要在于肛管的齿线有隐窝，隐窝类似布口袋，袋口朝上。隐窝内部有肛腺开口，肛腺感染以后会成形成感染性病灶，穿过括约肌间隙以后形成原发性脓腔，再沿着原发性脓腔向四周扩散，形成各种类型的窦道，比如高位复杂肛瘘、低位单纯性肛瘘等很多类型的肛瘘。

肛瘘术后伤口有分泌物，需明确肛瘘的时间以及做完手术的阶段。如果初期做完手术以后有分泌物，是非常正常的情况。做完手术以后，周边会有炎性组织坏死、脓性分泌物，只要患者没有严重症状，如局部疼痛剧烈，不需要特殊处理。假如术后很长时间，几个月以后周边还存在分泌物，要分析是脓性分泌物还是直肠黏液，大多数患者有分泌物可能是直肠黏液。 窦道基本愈合以后，伤口片区愈合以后形成瘢痕样组织，瘢痕样组织和肛管相通，类似槽样，从直肠里会有黏液顺着原来伤口位置流到外面，引起瘙痒的情况比较常见，不需要处理。但是假如是脓性分泌物，局部还有疼痛或者肿胀，要考虑有没有肛瘘复发的可能。因为若窦道没有完全愈合或者窦道皮肤愈合，但是内部窦道下方还是空腔或者形成假愈合状态，可能有分泌物是不正常的情况，最好找手术医生观察后，决定是否需要二次处理。