王方正

鼻咽癌放疗后常见并发症为口干，主要原因为放疗后双侧腮腺功能破坏，导致分泌异常，主要为水分丢失、纤维素渗出形成口干。常规处理方法如下： 1、漱口或补充水分：饮水后含于口腔内保持口腔湿润度； 2、使用人工唾液替代； 3、药物治疗：如毛果芸香碱； 4、中医调理：可促进腮腺功能。 上述均属于辅助手段，根本应为放疗过程中保护腮腺。

鼻咽癌回涕带血并非一直存在。鼻咽癌回涕带血主要因肿瘤表面毛细血管破裂或肿瘤表面溃疡、破溃出现涕中带血。出血量较少，多为晨起型涕血，诊断意义较大。但整个过程中黏膜下或肿瘤表面血管愈合，涕血症状即可消失。鼻部肿瘤包括外生型、黏膜下型或侵袭型，仅外生型鼻咽癌回涕带血症状较典型。 鼻咽癌分期主要针对鼻部病灶分期，结合肿瘤侵犯部位或范围、生长方式判断外生或浸润。外生型对治疗较为敏感，侵袭型或黏膜下型对治疗敏感性相对较差。

鼻咽癌早期或Ⅰ、Ⅱ期，特别是外生型肿瘤可出现回缩性涕血，但并非存在回缩性涕血一定属于早期。回缩性涕血主要为肿瘤表面毛细血管破溃出血或肿瘤表面破溃、糜烂导致出血，出血量较少，形成涕中带血。晨起第一口痰出现涕血，具有诊断意义。 肿瘤分期需结合肿瘤生长方式及是否侵犯周围结构，包括外生或黏膜下侵袭型。单纯外生型局限于鼻咽黏膜表面为早期，Ⅰ期即T1；侵犯咽旁间隙为T2；侵犯颅底骨性结构为T3；由近至远侵犯颅内、海绵窦、神经为T4。 因此Ⅰ至Ⅳ期中，外生型肿瘤可能存在回缩性涕血，早期患者最主要早期表现为回缩性涕血，但晚期肿瘤也可出现回缩性涕血。

早期特别是Ⅰ期鼻咽癌可以只做根治性放疗。内镜下手术治疗效果较好。Ⅱ期至Ⅳ期患者以综合治疗为主，低危Ⅱ期可仅行放疗治疗。部分Ⅱ期患者需行放、化疗及综合治疗。Ⅲ、Ⅳ期患者以放、化疗及综合治疗为主，即放、化疗同步加辅助化疗、新辅助诱导化疗。 低危Ⅲ期或未出现器官侵犯者，可同步放、化疗加辅助化疗。侵犯器官或Ⅳ期患者，可行新辅助化疗使肿瘤退缩，利于后续放疗或靶向治疗区域勾画。但辅助化疗耐受性较差。

鼻咽癌放疗副作用主要包括急性反应、远期并发症。急性反应主要为急性黏膜炎、皮肤炎，一般照光1-2周出现轻度黏膜充血；3-4周表现白膜渗出；5-6周后出现浅溃疡或深度溃疡。 腮腺炎可于放疗1-3天内出现，主要为腮腺红肿发热，因放疗后导致腮腺导管闭塞，使腮腺分泌功能受损或唾液排泄不畅形成。常规处理方法为消炎药加激素对症处理。 部分患者出现味觉改变，照光1-2周后出现味觉障碍，对甜、咸、苦味敏感度下降。单一味觉或3-4周后味觉全部消失，导致食欲减退。后期并发症包括口干、颈部纤维化、脑干损伤、内分泌失调等。

鼻咽癌放疗后面部变黑，主要为放射性皮炎表现，即色素沉着。常规预防方法为放疗过程中采用防护措施。放疗后皮肤黑色素沉着随时间推移，逐渐变淡。除放射性皮炎外，放疗过程中其它反应较明显，如放射性黏膜炎。放射性黏膜炎主要引起口腔黏膜疼痛，处理方式为消炎药辅助激素对症治疗，同时加强口腔卫生。 放射性腮腺炎可使用消炎药辅助激素治疗，后期放射镜下导管通畅后，即可好转。部分患者出现口干症状，需加强补水或使用人工唾液。部分患者可行中医调理，养阴生津。

喉癌会引起分泌物增多，可出现大量痰液。声门型喉癌最主要表现为声音嘶哑；声门上型主要为异物感、吞咽或呼吸困难，如存在梗阻症状，肿瘤表面毛细血管破裂时，可导致痰中带血。 现阶段慢性咽喉炎发生率较高，慢性咽喉炎多数表现为咽喉部不适，需与喉癌鉴别。可行喉镜检查声带或声门上有无占位性病灶或新生物，同时结合磁共振检测黏膜下占位性病灶。早期声门型喉癌患者可选择手术或放疗治疗，常规首选根治性放疗。

晚期喉癌通过治疗可达长期生存，五年生存率约50%-60%。晚期喉癌Ⅲ期或Ⅳ期以手术、放疗、化疗治疗为主。ⅣC期出现远处转移，以化疗治疗为主，预后较差。远处转移灶控制较好可行局部放疗或手术治疗。局部Ⅲ期患者，可行新辅助化疗，如化疗后肿瘤出现退缩，可进一步行放、化疗。 化疗敏感性较差者，可行手术治疗，术后行放、化疗。部分肿瘤可同步放、化疗，再行挽救性手术治疗。局部晚期经过综合治疗后，大部分可达到长期生存，临床达治愈目的。

喉癌出现淋巴结转移，分期至少为Ⅲ-Ⅳ期，基本属于局部晚期。声门型喉癌淋巴结转移以上颈或中颈为主，因为声带淋巴管较少，声门型肿瘤淋巴结转移发生率较低，晚期后可出现声门转移。声门下型喉癌主要以中下颈或锁骨上、纵隔淋巴结区域转移为主。 淋巴结转移首先应检查淋巴结大小，单个淋巴结＜3cm称为N1；N2为单侧淋巴结3-6cm；N3主要为单侧或双侧淋巴结＞6cm。

喉癌、下咽癌二者相比较，下咽癌预后效果较差。喉癌主要包括声门型、声门上型、声门下型。部分声门型喉癌可早期发现。经根治性放疗或腔镜下治疗，可达90%生存率。局晚喉癌生存率可达50%-60%，早期声门上型喉癌也可行放疗治疗、根治性放疗或单纯手术。局部晚期可行手术、放疗联合化疗综合治疗，多数患者可长时间生存。 下咽癌早期症状不典型，发生部位较隐匿，发展区域周围组织屏障较少，发现后多数处于局部晚期。可选择以手术治疗为主的综合治疗，放疗治疗优势为局部解剖结构或周围组织影响较小。下咽癌发展方向或侵袭性结构边界难以界定，因此靶向治疗区域较难确定。下咽癌较喉癌病期晚、治疗难度大，因此预后较差。