王方正

喉癌、下咽癌二者相比较，下咽癌预后效果较差。喉癌主要包括声门型、声门上型、声门下型。部分声门型喉癌可早期发现。经根治性放疗或腔镜下治疗，可达90%生存率。局晚喉癌生存率可达50%-60%，早期声门上型喉癌也可行放疗治疗、根治性放疗或单纯手术。局部晚期可行手术、放疗联合化疗综合治疗，多数患者可长时间生存。 下咽癌早期症状不典型，发生部位较隐匿，发展区域周围组织屏障较少，发现后多数处于局部晚期。可选择以手术治疗为主的综合治疗，放疗治疗优势为局部解剖结构或周围组织影响较小。下咽癌发展方向或侵袭性结构边界难以界定，因此靶向治疗区域较难确定。下咽癌较喉癌病期晚、治疗难度大，因此预后较差。

下咽癌晚期单纯放疗5年生存率仅10%-20%，手术放化疗综合治疗5年生存率可达40%-50%，头颈部肿瘤相对预后较差。下咽包括梨状窝、环后区及咽后壁。肿瘤部位比较隐蔽，早期不易发现，一旦出现症状多属于晚期。下咽淋巴管较为丰富，出现颈部淋巴结转移可达50%-70%。 局部晚期治疗若肿瘤对放化疗敏感，首先行诱导化疗，进行同步放化疗，手术作为挽救性补充治疗手段。放化疗不耐受或化疗不敏感，或对保喉意愿不强烈的患者，全喉手术后再可进行放化疗治疗。通过上述治疗后，患者长期生存率仅20%-30%。此外，下咽癌、食管癌多灶性病变也可影响预后。

下咽癌早期即临床Ⅰ期，中期相当于临床Ⅱ期，晚期相当于临床Ⅲ、Ⅳ期。下咽结构包括梨状窝区、环后区及咽后壁区。T1期肿瘤＜2cm；T2期肿瘤2-4cm；T3期肿瘤＞4cm，且伴半喉固定；T4侵犯周围组织，如喉甲状软骨、喉前皮肤组织。 出现单侧淋巴结3cm以下即为N1患者；单侧＞3-6cm或对侧淋巴结＜6cm以下属于N2；N3期患者直径＞6cm。临床分期Ⅰ期患者主要为T1、N0、M0；Ⅱ期患者为T2、N0、M0；Ⅲ、Ⅳ期主要为T3-T4、N1-N3。

下咽癌放疗后出现水肿，应根据水肿程度治疗。轻度水肿无需处理，可逐渐随时间推移逐渐消退。中度水肿可产生相应症状，如声门周围水肿导致通气功能障碍，可使用激素治疗或对症处理。重度水肿需及时干预，避免形成气道梗阻引起窒息或死亡，需紧急进行气切手术，缓解症状。 局部水肿6个月内可逐渐消退，超过6个月需排除复发或肿瘤残留，需行喉镜、磁共振、CT影像学等检查排除。

多数鼻咽癌可通过鼻内镜检查出，鼻内镜不仅检测鼻咽部表面早期病灶，同时也可明确病理。鼻内镜是鼻咽癌治疗前必备检查之一，主要优势如下： 1、可检出早期淋巴结微小病灶或影像学未见早期病变； 2、鼻咽癌残留或复发病灶，通过鼻咽镜检查可早期发现； 3、鼻咽镜对后鼻孔侵犯检出率高达68%，明显优于影像学CT或磁共振检查； 4、张口困难患者可通过鼻咽镜检查。 鼻咽癌除鼻咽镜检查外，还需磁共振、CT或ECT、B超等辅助检查，对完善鼻咽癌分期较为重要。

鼻咽癌90%-95%为低分化鳞癌，出现淋巴结转移率较高。初诊查体40%-50%以鼻咽癌就诊，再查体可达70%。磁共振检查后，鼻咽癌颈部淋巴结肿块可达90%检出率。 颈部淋巴结转移，主要引起无痛性肿块。肿块增大或侵犯周围组织、神经压迫导致相关症状，如压迫颈动脉窦引起颈动脉窦过敏综合征，可突发晕厥。压迫神经引起吞咽困难、声音嘶哑。颈部肿块侵犯周围组织血管，可引起搏动性疼痛。 颈部肿块多发生于上颈，即颈部前哨淋巴结或咽喉淋巴结。出现颈部淋巴结转移后，进展顺序为由上而下。颈部肿块治疗及诊断，是淋巴结分期重点。

鼻咽癌放疗后常见并发症为口干，主要原因为放疗后双侧腮腺功能破坏，导致分泌异常，主要为水分丢失、纤维素渗出形成口干。常规处理方法如下： 1、漱口或补充水分：饮水后含于口腔内保持口腔湿润度； 2、使用人工唾液替代； 3、药物治疗：如毛果芸香碱； 4、中医调理：可促进腮腺功能。 上述均属于辅助手段，根本应为放疗过程中保护腮腺。

鼻咽癌回涕带血并非一直存在。鼻咽癌回涕带血主要因肿瘤表面毛细血管破裂或肿瘤表面溃疡、破溃出现涕中带血。出血量较少，多为晨起型涕血，诊断意义较大。但整个过程中黏膜下或肿瘤表面血管愈合，涕血症状即可消失。鼻部肿瘤包括外生型、黏膜下型或侵袭型，仅外生型鼻咽癌回涕带血症状较典型。 鼻咽癌分期主要针对鼻部病灶分期，结合肿瘤侵犯部位或范围、生长方式判断外生或浸润。外生型对治疗较为敏感，侵袭型或黏膜下型对治疗敏感性相对较差。

鼻咽癌早期或Ⅰ、Ⅱ期，特别是外生型肿瘤可出现回缩性涕血，但并非存在回缩性涕血一定属于早期。回缩性涕血主要为肿瘤表面毛细血管破溃出血或肿瘤表面破溃、糜烂导致出血，出血量较少，形成涕中带血。晨起第一口痰出现涕血，具有诊断意义。 肿瘤分期需结合肿瘤生长方式及是否侵犯周围结构，包括外生或黏膜下侵袭型。单纯外生型局限于鼻咽黏膜表面为早期，Ⅰ期即T1；侵犯咽旁间隙为T2；侵犯颅底骨性结构为T3；由近至远侵犯颅内、海绵窦、神经为T4。 因此Ⅰ至Ⅳ期中，外生型肿瘤可能存在回缩性涕血，早期患者最主要早期表现为回缩性涕血，但晚期肿瘤也可出现回缩性涕血。

早期特别是Ⅰ期鼻咽癌可以只做根治性放疗。内镜下手术治疗效果较好。Ⅱ期至Ⅳ期患者以综合治疗为主，低危Ⅱ期可仅行放疗治疗。部分Ⅱ期患者需行放、化疗及综合治疗。Ⅲ、Ⅳ期患者以放、化疗及综合治疗为主，即放、化疗同步加辅助化疗、新辅助诱导化疗。 低危Ⅲ期或未出现器官侵犯者，可同步放、化疗加辅助化疗。侵犯器官或Ⅳ期患者，可行新辅助化疗使肿瘤退缩，利于后续放疗或靶向治疗区域勾画。但辅助化疗耐受性较差。