王振峰

血管通路对于透析的病人就是病人的生命线，要求积极在临床上护理。首先要教会病人怎么摸震颤，怎么听震颤。对于血管外科大夫，对于透析室大夫，对于肾内科的大夫，需要关注病人流量，需要定期做超声，定期去触摸震颤变化，是不是由过去的震颤变为搏动。同时对于这样的病人，要求病人不能突然出现血压低，出现了拉肚子等情况要积极处理，因为拉肚子以后病人血容量会低，血压会低，瘘会堵掉，所以对于瘘的观察要十分仔细，透析之后局部压多长时间，压多大的力量，有没有出现新鲜出血，有没有出现血肿，都需要密切观察。有的病人可能因为压迫时间长，所以把瘘压闭了，在临床上需要进一步处理。

血管透析通路都是通过血液来进行透析，来排出毒素，机器反复使用，要求消毒要非常严格。这样的机器非常昂贵，最便宜的也要几十万元，有自带的消毒装置。在做完第一个病人以后，会将机器装入消毒液，进入消毒模式，通过运行这个模式，达到消毒的目的，同时透析用的焯水都是无菌的。焯水和透析液本身无菌，再加上机器自带的消毒方式，达到了净化的目的，通过医护人员透析时的严密无菌操作，防止污染，这样透析的病人不会因为消毒不严带来感染，带来传染性疾病的危险。

下肢静脉血栓一定可以预防，预防有物理预防、药物预防。特殊的人群如坐船时间非常长的人，坐在一个地方不动的人，要求坐1-2个小时以后，有意活动下肢，活动下肢以后就会促进血液回流，血液回流以后，血流有速度就不会形成下肢静脉血栓。对于有肿瘤的病人，对于骨科、妇科手术以后的病人，需要防止下肢深静脉血栓，需要做到物理预防，同时可能需要口服抗凝药物。现在比较流行的用新型口服抗凝药，对于骨科大关节术后的病人、对于妇科的大手术病人、对于肿瘤病人，通过口服抗凝药物，需要口服2周的时间，有的需要口服5周的时间，通过口服药物完全可以预防深静脉血栓的产生。

主动脉夹层是血管外科一个非常严重的疾病，主动脉夹层以后，如果得不到好的治疗，主动脉夹层会复发，远端血管会出现其它情况。要求手术以后一定要严密观测病人血压、心率，腹痛情况，需要定期到门诊复查。如果做到了以上事项，主动脉夹层如果没有新发，基本上不会影响寿命。我们医院第一例病人当时做手术时是75岁，到目前已经85岁，根本没有因为主动脉夹层和做了主动脉夹层的手术而影响到生命预期。所以主动脉夹层不可怕，可怕的是没有及时发现，或做了手术后没有严格按照医生的要求控制血压、心率及密切的观察。

主动脉夹层最常见的临床表现是痛。往往病人能够回忆起疼痛自哪一时哪一刻开始，而且这种疼痛往往是胸背部疼痛，这种疼痛可以表现为撕裂样放散样绞痛、钝痛。同时这种病人可以出现血压高、心率快，血压高到180mmHg甚至200mmHg以上，心率可以超过100次/分。所以针对胸主动脉夹层的病人，最重要的临床表现是疼痛、血压高、心率快。治疗上需要紧急降压、控制心率，如果出现出血、心率降低、血压低等破裂前兆的表现，需要急诊做手术。提醒大家如果出现剧烈疼痛，伴有血压高、心率快的病人，应该尽快去急诊室就诊，不要延误治疗，贻误病情，防止可能带来的生命危害。

腹主动脉瘤支架术后如果发烧，也要判断发烧原因。发烧是由于感染引起的，或由于支架造成。如果是由于感染引起，要查血细胞分析，要用抗生素，在院输注抗生素，院外一定要口服抗生素，如果发烧的温度比较高，可以口服退烧药物。对于支架造成的发烧，大部分是38℃以上，一般临床上不给予药物，如果病人实在是觉得不舒服，可以少量口服，可以用酒精擦拭全身的办法。对于这两种发烧，首先最重要的是要判断原因，原因决定了预后。对于支架造成的发热，5-7天以后可以降至正常。对于感染如果不处理，就会带来灾难性后果，可能造成支架感染，如果支架感染以后，可能需要手术拿掉支架，这样会得不偿失。所以在临床上积极治疗，发现原因最关键。

钝痛的症状不典型，往往在临床上最多见的是腹部可以发现搏动性肿块，当然可以有其它表现。可以有腹痛的表现，有持续性钝痛，也可以表现为绞痛，尤其是绞痛的病人有可能有腹主动脉破裂的表现，不典型的表现还可以表现为发热。腹主动脉瘤除了以上表现，还可以因为瘤体大小，可以引起周围的压迫症状，可以引起胆总管压迫，可以引起黄疸，压迫肠道可以引起十二指肠的梗阻，压迫泌尿系，可以引起肾积水，还可以引起出血的症状，如果腹主动脉瘤破裂到肠道，可以引起肠道的出血，腹主动脉瘤破裂到膀胱，可以引起尿血的表现，这些表现都不典型。 所以在临床上往往忽略腹主动脉瘤首要的就诊原因，可能去急诊室就诊于泌尿外科，就诊于普外科。

下肢静脉血栓过去的治疗方法很多，最基本的有抗凝、溶栓、活血。现在大家的共识是抗凝，通过抗凝，小的血栓、肌间静脉血栓可以完全消除。针对年轻人或生活质量要求特别高的患者，应该尽可能消除患者血栓，防止由于血栓引起的血栓后遗症即PTS。可以通过外周溶栓的办法，这个办法因为选择性不高，现在用的比较少，可以通过置管溶栓，局部将导管放在血管里，注射溶栓药物，现在有比较先进的办法，通过导管打尿激酶，还有血栓消除的装置，临床上比较先进的血栓消除的装置，临床上用的比较多。但血栓消除一定要有其适应症，要选择什么病人需要去做，什么样的病人不需要做，因为这样做也会带来其它并发症，如出血，费用问题，在临床上要考虑进去以上因素。

左下肢静脉血栓是临床上最多见的血栓，占到下肢血栓的90%以上，左下肢静脉血栓有后遗症，随着时间延长，病人可能出现静脉曲张，出现皮肤颜色改变，病人可以出现瘙痒，颜色改变刚开始是正常皮肤的颜色，后来出现了褐色的改变，一开始可能是浅褐色，后来是深褐色，最后是黑褐色，局部可以出现溃疡表现。老百姓称为臁疮，原因是由于深静脉血栓以后，血栓机化过程中破坏了瓣膜。 下肢静脉里面都有瓣膜，瓣膜是单向，如果形成血栓以后，会破坏瓣膜，或者瓣膜漏了，会造成上面的血倒流，会形成静脉高压，会引起淤积性皮炎的表现。淤积性皮炎的表现主要是异常静脉曲张，皮肤颜色改变、局部溃疡形成，溃疡的特点是特别不容易愈合，需要规范治疗处理。

如果有条件，主动脉夹层尽量放到1-2周以后做手术，因为这时血管壁不肿胀，放支架相对较安全，除非出现特殊情况，需要去关注。假如出现了出血，出现了破裂，需要急诊做手术，术前需要严格控制病人血压，把病人心率降到合适水平，尤其要注意止疼，通过肌注或通过口服药物来缓解病人疼痛，对于主动脉夹层要求在术前设计时要非常仔细的读CT，通过CT重建，了解近端破口的位置，远端破口的位置，制定完善的术前思路，手术时就非常容易成功。通过以上措施，完善术前准备，完善术前检查，术者制定合理的手术路线，通过和麻醉大夫的有效配合，达到治疗主动脉夹层的目的。