王懿

股骨颈骨折是指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，分为年轻人股骨颈骨折和老年人股骨颈骨折，骨折线绝大部分患者在关节内，女性发生率略高于男性，老年人都有不同层次的骨质疏松，故股骨颈骨折多发生于老年人。随着社会人口的老龄化，股骨颈骨折发生率也不断上升。女性患者由于活动量减少以及生理代谢的原因，骨质疏松的发生率较男性早，故女性的发病年龄比男性略年轻。年轻患者中的股骨颈骨折主要由于高能量创伤，比如车祸、高空坠落伤等所致，骨折常合并有其他部位的多发性骨折，骨折预后效果较差。老年人的股骨颈骨折由于受伤外力较小，轻微的外力均可致股骨颈骨折，老年人出现股骨颈骨折以后，主要出现患侧髋部疼痛、活动障碍，部分骨折移位明显的可以出现下肢短缩畸形或者旋转畸形。

根据国内外临床数据统计，老年股骨颈骨折后死亡率高达50%，所以又被称为人生最后一次骨折。由于年龄增长、平衡能力差、骨质疏松、骨强度下降、髋部肌肉萎缩等情况，轻微扭伤、扭转或者外力会发生股骨颈骨折。对于老年人来说，年龄太大，基础病又多，是否能够承受手术，以后生活质量是否能够保障，还有可能导致死亡，所以对患者及家属来说，是否手术是个很艰难的选择。但是据数据统计，老年股骨颈骨折选择保守治疗1年后的生存率大概为50%，死亡原因多与卧床后并发症有关，如肺部感染、深静脉血栓、褥疮、泌尿系感染等，手术治疗能有效避免卧床并发症降低死亡率。但是是否选择手术以及手术方案的选择，还需专业临床医生判断。

股骨颈骨折不愈合后果比较严重，致残率较高。股骨颈不愈合或者愈合缓慢的治疗可分为早期治疗和晚期治疗，早期治疗可以通过拄拐保护减少患肢负重、应用促骨痂生长药物、给予局部冲击波、高压氧治疗的方法，中医药治疗对于股骨颈不愈合也有一定疗效，具体治疗根据患者的年龄、功能、身体状况及骨密度决定。终末期治疗，年轻患者股骨头由于骨量充足，可以使用螺钉和代替骨移植手术，甚至可以通过截骨矫形手术，骨质疏松老年患者股骨颈不愈合出现短缩畸形或者髋关节功能障碍，可以通过髋关节置换手术解决问题。

一般股骨颈骨折保守治疗适用于以下几类患者： 1、适用于无移位的骨折，也就是股骨颈骨折Garden分型中Ⅰ型骨折，该类骨折需进行下肢牵引或者穿丁字防旋鞋，4-6周治疗后才可逐步下床，但患肢不可以负重，需待骨性愈合后恢复负重行走； 2、移位骨折如GardenⅢ型、Ⅳ型，因为患者身体一般情况很差或内科基础疾病较重，难以耐受麻醉及耐受手术的患者可以考虑功能性治疗，也就是保守治疗，可给予手法复位以及卧床下肢牵引，穿丁字防旋鞋4-16周，然后逐步离床活动。此类患者治疗过程中，治疗骨折及内科基础病的同时，需着重注意防止压疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓的发生。

股骨颈骨折与粗隆间骨折都属于髋部骨折，都有明确的外伤史，股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折的区分主要有以下几点： 1、股骨粗隆间骨折与股骨颈骨折，都可以出现下肢外旋、短缩畸形，但是股骨粗隆间骨折的肿胀以及淤青、局部压痛，都较股骨颈骨折更加明显； 2、从下肢外旋角度也可以区分股骨颈与粗隆间骨折，股骨颈骨折后下肢的外旋角度通常为45°-60°，而股骨粗隆间骨折通常＞60°甚至部分患者达到了90°； 3、股骨粗隆间骨折压痛点主要位于大腿髋关节外侧的大转子处，而股骨颈骨折的压痛点通常位于髋关节前方腹股沟中点的外下方； 4、通过X线检查及CT检查，可以很好鉴别股骨粗隆间骨折与股骨颈骨折。

老年人股骨颈骨折需要治疗骨质疏松症。老年人骨质疏松症是发生股骨颈骨折的重要因素，骨质疏松症是骨转化过程中骨吸收与骨形成偶联失调的结果，通俗解释就是当骨吸收大于骨形成时就会发生骨质疏松。骨质疏松症的治疗策略是恢复骨重建的生理状态，减少骨吸收，增加骨形成，阻止骨丢失以及提高骨质量，保持和改善骨质量。修复骨损伤包括基础治疗、药物治疗和外科治疗三大方面，但目前各种治疗都不能使已经断裂的骨小梁再连接。从临床角度来看，骨质疏松症的治疗目标最重要的是预防初次骨折和再次骨折，是临床治疗的最终目的。所以老年人发生股骨颈骨折后，骨质疏松治疗对预防老年人的再骨折有着重要的临床意义，比如老年人发生股骨颈骨折以后，可能再次引起对侧髋部骨折或者腰椎骨折。

股骨颈骨折不管是选择内固定手术或者人工股骨头置换手术，其目的是稳定骨折部位、缓解疼痛、恢复关节功能、缩短卧床时间、促进早日康复、减少并发症。股骨头置换术后的康复锻炼主要体现在肌力训练、关节活动度范围训练、行走和生活自理能力训练几大方面。术后第一天需鼓励患者坐起，踝关节主动屈伸促进血液回流，进行股四头肌、臀肌等长收缩训练，进行深呼吸及自主咳嗽，增加肺活量练习。术后48小时拔除引流管，经复查X光片后确定假体位置后可以下地站立及行走。术后的4-7天逐渐进行髋关节活动度练习，逐渐加强下肢肌肉等长收缩训练和抗阻训练，同时加强上肢肌力练习，目的是恢复上肢力量，使病人术后能够较好地使用拐杖。术后1周后下地及行走练习时间逐渐延长，同时根据四肢肌力恢复情况增加上下楼梯的练习，对于股骨颈骨折内固定患者，术后1周主要是进行下肢等长肌肉收缩运动，防止踝、膝、髋关节僵硬，术后4周可以在柱拐保护下下地非负重或非负重行走，术后3个月可根据骨折愈合情况及内固定稳定情况决定是否拄单拐行走，术后6个月可根据影像学情况以及病人下肢恢复情况是否决定弃拐行走。总体而言，股骨颈骨折术后的康复治疗应循序渐进，要根据每位患者的具体情况制定康复计划，建议患者术后到正规医疗康复中心进行康复治疗。

骨颈骨折术后由于伤口疼痛、长期卧床、缺少下肢肌肉等长收缩运动、下肢静脉曲张等原因，造成下肢静脉回流瘀滞继而出现患肢肿胀，也有部分患者是由于下肢深静脉血栓形成造成患肢肿胀。 对于下肢静脉回流瘀滞引起的患肢肿胀，通过抬高患肢、下肢等长肌肉收缩运动、热敷以及下肢空气波等治疗，穿弹力袜以及抗凝药物等方法，可以有效预防； 如果出现单一下肢肿胀并伴有小腿疼痛，应警惕下肢深静脉血栓形成，应该及时进行下肢血管彩超或者下肢血管造影明确诊断。发生下肢深静脉血栓后果比较严重，严重者栓子脱落可继发心、脑、肺的栓塞综合征并且危及生命，所以术后下肢肿胀应该予以高度重视，对于下肢深静脉血栓应该做到早预防、早发现、早治疗。