王志敏

ERCP术后恢复正常饮食的时间与发病和术后是否出现并发症有关，术后应观察患者有无腹痛、有无并发胰腺炎、穿孔等、淀粉酶情况，决定是否恢复正常饮食。如梗阻性黄疸患者行ERCP术后，如没有出现相关并发症、恢复顺利，一般1-2天即可正常饮食。 如手术当天和术后第一天淀粉酶正常，无腹痛、腹胀，建议从流质饮食开始逐渐恢复饮食。如果术后腹胀明显、淀粉酶较高，CT扫描显示胰腺周围水肿，怀疑胰腺炎，应给予禁食、生长抑素等治疗，胰腺炎恢复后再恢复饮食。如果怀疑穿孔，需等穿孔修复后才能恢复正常饮食，所需时间更长。

ERCP术后第一天可出现轻微腹胀，与术中消化道充气有关，无需特别担心。如果出现剧烈腹痛，难以忍受，甚至有严重腹胀，影响呼吸，伴畏寒、发热，应警惕胰腺炎或消化道穿孔的可能。 如果发生胰腺炎，腹痛比较剧烈，腹胀明显，肛门停止排气，需通过禁食、生长抑素等措施进行治疗，但是重症胰腺炎持续时间会比较长。如果并发消化道穿孔，疼痛非常剧烈，需要通过手术治疗充分引流后才会好转，患者比较痛苦，期间会发生畏寒、发热，剧烈腹痛、腹胀等，持续时间也会比较长。

胆结石患者夜间疼痛，安全有效的方法是送医院进行救治。送医过程中停止进食水，以免加重胆囊收缩，引起胆囊痉挛，加重疼痛的症状。如果家里距离医院较远，可以自行服用备用的解痉止痛药物后再送医。如同时伴有发冷、寒颤，提示胆道感染严重，就医过程中可以用热水擦拭。送医过程中避免过度颠簸，尽量保持平躺或半卧位，以免加重症状。 胆囊结石疼痛时可能会发生很多严重的并发症，会引起胆管炎，表现为畏寒、发热，特别是高龄患者，会造成梗阻性化脓性胆管炎、感染性休克，应避免延误最佳的治疗时机。

肝内胆管结石手术为大手术，不同病情手术方式不一，包括开腹手术、腹腔镜手术、ERCP手术，主要如下： 1、肝内胆管结石落入胆总管，肝脏无萎缩，可以进行腹腔镜下胆总管切开取石、肝内胆管取石，必要时行钬激光碎石、T管引流术； 2、肝内胆管结石合并肝脏萎缩，可以做腹腔镜下肝叶切除，相比开放手术创伤小； 3、弥漫性肝内胆管结石不适宜手术，可在B超引导下经皮经肝穿刺建立通道，胆道镜下进行胆道镜取石，即PDCS； 4、高龄、不适合腹腔镜手术及开腹手术或不能耐受肝叶切除者，可以在ERCP下取出胆管结石，或放塑料支架解除梗阻，效果较为理想。

胆囊切除是胆囊结石的首选治疗方法，因为不但可去除结石，而且切除了长结石的胆囊。腹腔镜胆囊切除具有创伤轻、对机体内环境影响小、术后疼痛轻、恢复快、外形美观等特点，已经成为胆囊结石的治疗首选。如果患者年纪较大、心肺功能较差、不适合手术、手术风险较高，则可以做胆囊穿刺引流，等炎症控制后1-2个月再进行胆囊切除。 目前腹腔镜胆囊切除微创手术种类非常多，包括常规三孔腹腔镜胆囊切除术、单孔腹腔镜胆囊术。单孔腹腔镜胆囊切除术唯一的瘢痕在脐部，非常美观，适用于年轻女性。很多医院开展日间手术，当天住院当天手术，第二天即可出院。

ERCP取石是一种微创手术，但任何手术都有一定风险，只是概率大小不同而已。ERCP取石的培训周期较长，只有经过正规培训的有资质的医生才能实施手术。ERCP胆总管取石较大的几个并发症是出血、胰腺炎、穿孔，虽然发生率比较低，但是一旦发生，处理起来比较棘手。 如果胆总管结石较大，造成化脓性胆管炎，胆管炎严重，或者部分患者基础疾病较多，如肝硬化、血友病、高血压，则容易发生出血。脑梗塞、长期服用抗炎药的患者也容易出血。现在随着技术水平的提高，并发症发生率逐渐降低，即使出现并发症，处理得力也会有良好的效果。

ERCP中文全称为内镜逆行性胰胆管造影，该技术起源于20世纪60年代，至今已有将近半个世纪的历史，是一项非常成熟的内镜下微创治疗胆胰疾病的手术。具体做法与胃镜相似，用特殊镜子即十二指肠镜，通过嘴、食管，然后插入胃，进入十二指肠降段，找到十二指肠大乳头后，寻找胆管跟胰管的共同开口，选择性进行胆管和胰管插管，进行造影。 根据不同情况可以做很多工作，如胆总管结石取出、胆囊肿瘤支架置入、化脓性梗阻胆管炎鼻胆管引流、胆胰疾病的各种诊断，均可通过ERCP技术完成。

胆结石形成的原因较多，也比较复杂，不同类型的胆结石形成原因有所不同。胆色素结石好发于溶血性贫血的小儿，主要是由长期黄疸导致。以最常见的胆固醇结石为例，主要的原因有以下几种： 1、久坐、运动量少以及体力劳动较少易造成胆汁淤积，胆固醇结晶析出而引起胆结石； 2、肥胖是胆结石的重要基础，若平时喜好进食高脂肪、高糖、高胆固醇饮食，更容易引起胆结石； 3、不良的饮食习惯，尤其是不吃早餐、暴饮暴食，也容易引起胆囊结石； 4、存在肝硬化和糖尿病病史也易引起胆结石； 5、饮酒； 6、遗传因素。

T形管一般是在术中放置于胆总管，如果胆道内仍然有残余结石或者相关病变，可以在术后6-8周经过T管的窦道进行胆道镜检查或者取石。带着T管做胆道镜是否疼痛与患者的病情有关，主要如下： 1、如果术后没有残余结石或者残余结石数量比较少，经T管窦道胆道镜取石时间短、速度快，疼痛相对轻微； 2、如果结石较多，特别是胆总管与肝内胆管均有结石、结石巨大，可能术中需要使用激光碎石，取石时间则比较长。而且胆道镜需要冲水以保证视野，患者会比较痛苦，建议在全麻下进行操作。术后一般会放置引流管，有利于胆道积液的排出，继续使用抗生素疼痛可逐渐缓解。

肝内胆管结石癌变的几率很低，尤其末梢型肝内胆管结石，在1cm以内，没有造成胆管扩张、反复胆道感染、肝脏萎缩，此类患者终身不会癌变。 部分严重的、多发的肝内胆管结石，合并胆管狭窄、肝脏萎缩，尤其左外叶或右后叶萎缩，反复胆道感染的患者，应引起警惕。如果肝内胆管结石反复感染、肝脏萎缩，建议做腹腔镜胆总管切开取石或开放的胆总管切开取石，切除萎缩的肝脏。检查萎缩的肝脏，如果没有癌变，即可治愈，如果发展为癌变，按恶性肿瘤处理。