王志敏

肝内胆管结石患者如果出现绞痛，一般多见于右上腹部及中上腹部。左肝胆管结石出现结石摩擦胆管壁，可使患者出现隐痛不适，多表现为中上腹胀痛不适以及后背部疼痛不适。右肝胆管内结石如果出现胆绞痛，多表现为右侧后背部胀痛不适。 不同情况治疗方法不同，对于较小的结石、没有造成梗阻，则不需要处理。如果结石造成胆管梗阻，尤其比较常见的左肝管瘘口狭窄，反复胆道感染、左肝萎缩，要手术清除病灶、解除狭窄、通畅引流。如果结石已经造成胆总管梗阻，要做胆总管切开取石，必要时进行肝叶切除。

肝内胆管结石1cm，如患者无发热、腹痛，B超和CT检查未发现胆管扩张、肿块、肝功能和肿瘤指标正常、无肝脏萎缩，则不需要进行任何处理。每年定期复查肝胆B超、CT、磁共振，以及肝功能、肿瘤指标，判断有无胆管狭窄、肝脏萎缩、癌变的可能，再考虑是否进行外科处理。 很多患者是体检中发现的肝内胆管结石，不用特别紧张，很多肝内胆管结石终生不增长，无需任何处理，每年定期到肝胆外科检查即可，出现问题医生会及时发现，再给予处理。

胆囊切除是胆囊结石的首选治疗方法，因为不但可去除结石，而且切除了长结石的胆囊。腹腔镜胆囊切除具有创伤轻、对机体内环境影响小、术后疼痛轻、恢复快、外形美观等特点，已经成为胆囊结石的治疗首选。如果患者年纪较大、心肺功能较差、不适合手术、手术风险较高，则可以做胆囊穿刺引流，等炎症控制后1-2个月再进行胆囊切除。 目前腹腔镜胆囊切除微创手术种类非常多，包括常规三孔腹腔镜胆囊切除术、单孔腹腔镜胆囊术。单孔腹腔镜胆囊切除术唯一的瘢痕在脐部，非常美观，适用于年轻女性。很多医院开展日间手术，当天住院当天手术，第二天即可出院。

ERCP术后恢复正常饮食的时间与发病和术后是否出现并发症有关，术后应观察患者有无腹痛、有无并发胰腺炎、穿孔等、淀粉酶情况，决定是否恢复正常饮食。如梗阻性黄疸患者行ERCP术后，如没有出现相关并发症、恢复顺利，一般1-2天即可正常饮食。 如手术当天和术后第一天淀粉酶正常，无腹痛、腹胀，建议从流质饮食开始逐渐恢复饮食。如果术后腹胀明显、淀粉酶较高，CT扫描显示胰腺周围水肿，怀疑胰腺炎，应给予禁食、生长抑素等治疗，胰腺炎恢复后再恢复饮食。如果怀疑穿孔，需等穿孔修复后才能恢复正常饮食，所需时间更长。

ERCP中文全称为内镜逆行性胰胆管造影，该技术起源于20世纪60年代，至今已有将近半个世纪的历史，是一项非常成熟的内镜下微创治疗胆胰疾病的手术。具体做法与胃镜相似，用特殊镜子即十二指肠镜，通过嘴、食管，然后插入胃，进入十二指肠降段，找到十二指肠大乳头后，寻找胆管跟胰管的共同开口，选择性进行胆管和胰管插管，进行造影。 根据不同情况可以做很多工作，如胆总管结石取出、胆囊肿瘤支架置入、化脓性梗阻胆管炎鼻胆管引流、胆胰疾病的各种诊断，均可通过ERCP技术完成。

ERCP术后第一天可出现轻微腹胀，与术中消化道充气有关，无需特别担心。如果出现剧烈腹痛，难以忍受，甚至有严重腹胀，影响呼吸，伴畏寒、发热，应警惕胰腺炎或消化道穿孔的可能。 如果发生胰腺炎，腹痛比较剧烈，腹胀明显，肛门停止排气，需通过禁食、生长抑素等措施进行治疗，但是重症胰腺炎持续时间会比较长。如果并发消化道穿孔，疼痛非常剧烈，需要通过手术治疗充分引流后才会好转，患者比较痛苦，期间会发生畏寒、发热，剧烈腹痛、腹胀等，持续时间也会比较长。

肝内胆管结石手术为大手术，不同病情手术方式不一，包括开腹手术、腹腔镜手术、ERCP手术，主要如下： 1、肝内胆管结石落入胆总管，肝脏无萎缩，可以进行腹腔镜下胆总管切开取石、肝内胆管取石，必要时行钬激光碎石、T管引流术； 2、肝内胆管结石合并肝脏萎缩，可以做腹腔镜下肝叶切除，相比开放手术创伤小； 3、弥漫性肝内胆管结石不适宜手术，可在B超引导下经皮经肝穿刺建立通道，胆道镜下进行胆道镜取石，即PDCS； 4、高龄、不适合腹腔镜手术及开腹手术或不能耐受肝叶切除者，可以在ERCP下取出胆管结石，或放塑料支架解除梗阻，效果较为理想。

胆囊结石对妊娠没有明显影响，但如果妊娠期胆囊结石急性发作，会造成很大的麻烦，主要原因如下： 1、孕期很多药物不能使用，怕对胎儿造成影响。在某些情况下，胆结石急性发作只有通过手术治疗才能达到疗效； 2、胆结石患者通常要求低脂、低胆固醇食物为主，而孕期孕妇食用的食物量较大，而且食物种类较多，易引起胆囊的急症发作，有时会发生急性胰腺炎，但是因为胎儿的关系，治疗急性胰腺炎比较好的药物如生长抑素等不能使用，导致胰腺炎很难控制，对胎儿和孕妇可造成大较大威胁； 3、妊娠期如果发生胆管炎，胆汁酸较高，会造成胎儿供血不足，严重时可导致胎死宫内。 因此，妊娠期应积极治疗胆结石，避免出现急性发作，最好在怀孕前手术切除胆囊。

胆囊结石切除术后结石一般不会再生长，但是也应定期复查、密切随访，以防结石再次发生。如果腹腔镜胆囊切除术后患者出现腹胀、畏寒、发热，建议到普外科或肝胆外科进一步检查。术后再次出现结石主要有以下两种情况： 1、部分患者胆囊摘除后，腹腔内有残余胆囊，会造成上腹不适，甚至发热，CT或者磁共振可发现胆囊里有小结石，此时应将残余的小胆囊摘除； 2、手术前结石掉到胆总管内，因为较小而没有造成嵌顿、没有检查出来，腹腔镜胆囊切除后又出现胆囊管结石，即继发性胆囊结石，可以做ERCP、中药治疗，甚至做腹腔镜手术解决。

ERCP取石是一种微创手术，但任何手术都有一定风险，只是概率大小不同而已。ERCP取石的培训周期较长，只有经过正规培训的有资质的医生才能实施手术。ERCP胆总管取石较大的几个并发症是出血、胰腺炎、穿孔，虽然发生率比较低，但是一旦发生，处理起来比较棘手。 如果胆总管结石较大，造成化脓性胆管炎，胆管炎严重，或者部分患者基础疾病较多，如肝硬化、血友病、高血压，则容易发生出血。脑梗塞、长期服用抗炎药的患者也容易出血。现在随着技术水平的提高，并发症发生率逐渐降低，即使出现并发症，处理得力也会有良好的效果。