王利权

孕妇在妊娠以及分娩期都有可能产生子宫破裂，最常见发生子宫破裂的原因是瘢痕子宫，即第一次生小孩的时候做剖宫产。当时子宫下端有切口，虽然已经缝合，但是随着时间延长，切口牢固性会下降。如果年龄比较大，在2-6年时间里相对比较安全，但是6年以上风险会较大。 另外，曾经有子宫肌瘤，子宫肌瘤比较深，从外面长到里面，切除子宫肌瘤以后整个宫腔肌层全穿透，这种瘢痕存在在孕期中也有较大风险。曾经宫外孕或者异位妊娠，宫外孕长在宫角位置或者间质部妊娠，去除间质部妊娠组织物以后该地方有缺陷，在妊娠中也容易引起子宫破裂。 在产程中有一种情况，在生小孩的过程中缩宫素使用不当，宫缩较强，这种情况下可以引起子宫破裂。胎位不正或者头盆不称时子宫收缩较强，也会导致子宫破裂，产科操作也会引起子宫破裂，一定要注意子宫瘢痕、宫缩较强、头盆不称和产科操作。

孕妇在孕期有一个比较严重的并发症，即子痫前期。子痫前期对全身各个脏器都会有影响，开始的表现是血压高、蛋白尿，随着病情加重可能会出现其它脏器损伤，对肝脏、肾脏、肺、心脏功能等都可能会有影响。如果脏器出现损伤，肯定会影响到宫内胎儿。如果发生重度子痫前期，对胎儿的影响较明显，可以导致宫内环境改变，特别是部分小孩因为血管收缩等影响，最终导致FGR，即胎儿宫内生长迟缓；还可引起羊水过少、脐动脉血流缓慢、倒置、停止等。该病对小孩风险较大，可能会引起胎儿宫内缺氧，严重可以引起胎死宫内。 子痫发作整个患者抽搐时，胎盘早剥风险较大，因为会引起缺氧，小孩会窒息。胎盘早剥是胎盘在小孩娩出之前和子宫壁分离，小孩的营养不能从子宫传到胎盘，再到小孩身上，所以会引起小孩窒息，胎盘早剥严重时可以引起胎死宫内。另外一种情况是子痫前期会引起孕妇颅内出血，也是较常见的并发症，会引起昏迷等情况。总体而言，严重脏器损伤都会影响到小孩宫内环境，导致损伤或者胎死宫内等情况。

通常孕妇筛查糖尿病有两个时期，具体如下： 1、孕早期或者做第一次产检的时候，医生通常会开具空腹血糖检查。空腹血糖有个标准，如果此时查出空腹血糖≥7.0mmol/L，可以诊断为孕前糖尿病，不称妊娠期糖尿病，即血糖在孕前已经升高，这时孕妇肯定要较重视，属于糖尿病合并妊娠，有较大风险，后续控制较重要； 2、在早孕期的时候如果血糖值＜7.0mmol/L，但是又不是较低，要在中孕期，即在24-28周的时候再做一次糖耐量试验，进行血糖筛查，此时空腹血糖筛查标准值是5.1mmol/L以下，服糖以后的1小时血糖值应该在10.0mmol/L以下，服糖以后2小时的值应该在8.5mmol/L以下。若达到该标准，表明孕妇没有糖尿病。如果是超过该范围，可以诊断是妊娠期糖尿病。在空腹、1小时、 2小时血糖中只要一个超过正常血糖值，即可以诊断妊娠期糖尿病。部分患者查出时刚达到5.1mmol/L，不重视，这种情况也是妊娠期糖尿病，一定要重视，防止后续发生并发症。

如果发现孕妇血糖高，首先根据血糖值进行饮食、运动治疗和调整。如果血糖一直比较高，可能会影响到小孩。对妈妈而言在临床中较常见的是子痫前期，妊娠期糖尿病孕妇容易并发子痫前期。另外，比较常见的是羊水过多，因为妊娠期糖尿病血糖高，容易并发羊水过多。在孕期糖尿病病患者容易发生感染，孕期部分女性容易并发念珠菌性阴道炎，反复不断感染，治疗后效果也不一定较好。因为孕妇血糖高，所以容易发生巨大儿，巨大儿可能会导致生产困难，即分娩过程困难，导致后续手术产率增加，包括产钳助产以及剖宫产等，故手术风险增加。 对于小孩而言，早孕期容易引起血糖高、流产以及胎儿畸形。中孕期也容易并发心脏畸形，在临床上较常见。中晚期因为小孩在体内，妈妈血糖高，自身也会引起血糖波动较大，所以容易引起胎儿低血糖，所以如果控制不好，胎死宫内风险会增加，主要是给小孩的风险。其实血糖高还有远期风险，可以看到较多孕妇在分娩以后，2型糖尿病的风险增加，在临床上也经常碰到，部分研究报道也比较明确是2型糖尿病问题。对小孩子而言，长大容易肥胖、高血压、糖尿病等，都是对小孩不利的方面。在孕期的时候需要告诉孕妇，如果血糖控制不好，对自身以及小孩可能都会有影响，所以一定要注意。

在生产时发生大出血的原因较多，包括有全身性因素。如孕妇高度紧张、体质比较虚弱或者较疲劳时，可能会在产时出现大出血风险。子宫因素也会导致大出血，子宫因素和产程相关，如多胎妊娠、羊水过多或者巨大儿等，因为子宫张力过大，肌纤维伸展过大，导致生产过程中收缩功能不好，引起子宫收缩乏力而导致产后大出血。 大出血可能与产科的并发症相关，部分患者在怀孕过程中会出现前置胎盘或者胎盘早剥，或者在生产过程中出现羊水栓塞，会引起凝血功能障碍，以及前置胎盘，血窦在生产过程中较难关闭，从而会引起大出血情况。妊娠合并其它疾病，如妊娠期脂肪肝、血小板减少或者妊娠合并再生障碍性贫血，即合并凝血功能障碍，这种情况在生产过程中也会引起大出血风险。

孕妇大出血后较常见的并发症是贫血，可能有轻度贫血、中度贫血、重度贫血等，还会有其它并发症，如感染。对于轻度贫血，可以根据饮食方面做调整，可以多吃含铁丰富的食物，包括猪血、猪肝等动物性食物。另外，可以根据患者情况补充铁剂，即口服铁剂等。如果出现中度贫血，虽然可以做饮食调整，但是效果可能不是较好，可能要积极介入，除口服铁剂以外，可能需要用到静脉铁剂，这样会较快纠正贫血。如果重度贫血，可能用药物补充铁剂已经比较慢，此时可能要少量多次输血以纠正贫血。 根据不同情况、原因做不同治疗以纠正贫血，贫血在临床上较常见，大出血或者其它生理过程都较容易出现贫血，但是大出血后抵抗力会比较低，所以除铁剂补充以外，要补充蛋白质、维生素C等，调整体内环境，促进铁吸收，纠正贫血，改善大出血后的并发症。

从目前理论上而言情绪波动和羊水栓塞的关系不明确，妊娠以后体内激素水平会产生波动，如孕激素、雌激素等会明显增加，激素的增加和外界因素，特别家里因素、环境因素等有关，最终导致孕妇情绪波动。 羊水栓塞有较多原因、诱因，比较常见的诱因是焦虑、紧张、产程过快、急产、剖宫产、羊水过多、胎膜早破、引产不当、打缩宫素过量、子宫强直性宫缩等，这些因素都会导致羊水栓塞，增加羊水栓塞几率。目前从文献报道以及临床经验而言，没有发现孕妇情绪波动和羊水栓塞之间的相关性。

羊水栓塞的发生概率不是较高，羊水栓塞是产科特有且罕见的并发症，但是羊水栓塞存在特点，即起病较急骤，另外是病情比较凶险。难以预测是否会发生羊水栓塞，发生以后会导致母胎损伤，严重可以危及到母胎生命。 国内外有较多文献报道或者会议上讲到羊水栓塞几率，其实每家医院或者国内外的数据都不是较统一，部分较权威性杂志或者会议里讲羊水栓塞的概率应该是十万分之一点七到十万分之九点九，部分地方是十万分之一点九到十万分之七点七等。总体而言发生率不是较高，但是因为较凶险，发生以后对妈妈、小孩容易导致较严重的并发症，常见的是羊水栓塞会引起产后出血。产后出血的特点不凝血即DIC。一旦发生DIC，抢救风险较大，另外可能会产生引起肺栓塞，肺栓塞也是较严重的并发症，可能都没有机会抢救。发生后死亡率较高，可以达到19%-86%，所以一定要引起重视。

孕妇在妊娠期或者产程中一旦发生子宫破裂，要积极抢救，因为这种情况下可能会引起大出血，所以在输血补液纠正休克的同时积极抢救孕妇、胎儿，因为子宫破裂以后，小孩已经在腹腔里没有生命体征，胎心已经消失，此时也没有办法，但是一定要看小孩子情况，可能还能存活。 抢救孕妇最重要的即抗休克，及时处理破裂子宫，进入到腹腔根据情况看子宫是否能保。如果破裂比较严重，而且破口不是较整齐，同时伴有感染，可能要切除子宫；如果发现子宫切口比较整齐，不是较大或者没有明显感染，可能会保子宫；如果宫颈情况稳定，通常会做子宫次切；如果宫颈损伤较严重，会进行子宫全切处理。

孕妇子痫前期生产风险较高，在孕妇子痫前期整个病程中会引起较多脏器损伤，可能会引起全身各个脏器的损害，比较常见的是血压高、尿蛋白、全身浮肿。另外，还包括神经系统损伤，如头晕、头痛、眼花，还有肝脏损害、肝包膜下出血、肺水肿以及心脏功能损害等。在孕妇分娩过程中可能风险会较高，比较常见的并发症是子痫发作，是指在生产中子痫发作的风险比较高，特别是阴道分娩过程中，剖宫产也有这种可能性。 胎盘早剥也是比较常见的并发症，在产程中也可能发生，指胎盘在小孩出生之前已经和子宫壁剥离。正常情况下是在小孩出生那一刻，胎盘从子宫壁之间剥离。子痫前期因为血管痉挛，导致在分娩之前胎盘已经和子宫壁分离，小孩在宫内没有足够氧气，最终导致宫内窒息甚至宫内死胎。最后比较常见的是颅内出血，又被称为中风，可能会引起孕妇昏迷。较难控制整个产程，对小孩以及孕妇的风险都比较高。以上是比较常见的三种并发症，其实还有较多并发症，如心力衰竭、肺功能损耗、肺水肿等。总体而言，子痫前期的孕妇生产风险较高，特别是在生产过程中。