王准

肺组织是对放疗最敏感的器官，所以放疗是肺癌治疗的重要手段之一。放疗在通过射线杀死肿瘤细胞的同时，会使放射野内正常肺组织受到一定剂量照射，造成不同程度组织损伤，称为放射性肺炎。放射性肺炎发生的高峰期主要在放射治疗结束后2-3个月，大约70%的患者会发生轻度放射性肺损伤，仅有5%-15%的患者会出现临床症状，表现为咳嗽、气急、发热，体温多在38℃以下。当上述症状出现时，需要引起高度重视，并且及时就诊，进行合理规范的治疗，避免病情加重，甚至导致严重的后果。 对于放射性肺炎的治疗主要是激素治疗，激素的减量及停用需要遵照医生医嘱。合并肺部感染时需要积极给予抗感染、吸氧及对症支持治疗。并且放射性肺炎的预防比治疗更重要，要求医生在实施治疗时结合患者一般状况、肺部基础疾病以及肿瘤病期，制定合适的放化疗方案，降低放射性肺炎的发生率。而在整个肿瘤治疗过程中需要加强对患者的全程管理，做到早发现、早诊断、早治疗。

晚期食管癌会出现食管狭窄症状，表现为进行性吞咽困难、吞咽疼痛、胸背部胀痛、声音嘶哑、饮水呛咳，甚至会出现食管出血和穿孔等危重情况。而癌肿可以通过淋巴循环、血液循环转移到全身各处，引起相应转移症状： 1、骨转移：可引起相应部位的骨痛； 2、脑转移：可引起脑水肿，出现头痛、恶心、呕吐，甚至癫痫发作，严重时患者出现昏迷； 3、肺转移：可引起咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷、气急等症状； 4、腹腔转移：压迫腹腔内脏器，可引起腹痛、呕吐、腹泻等不适症状。 但上述转移症状不具有特征性，需要加以鉴别。

放疗是一把双刃剑，在杀灭肿瘤的同时对正常组织也会造成损伤。食管癌患者在接受放疗后可以造成食管黏膜充血、水肿，引起胸骨后疼痛，尤其在进食时受到食物刺激，疼痛更为明显。此时患者不必过度紧张，可进行以下处理： 1、避免进食粗糙、辛辣、较烫的食物； 2、应用保护食管黏膜的药物，如康复新、硫糖铝悬浊液，必要时使用地塞米松进行消炎治疗。通过治疗可使疼痛得到一定程度的缓解，大部分患者都能按计划顺利完成治疗。 此外，肿瘤坏死形成深部溃疡或肿瘤进展侵犯到食管外组织，可引起胸背部持续性疼痛，需要高度重视，可能是食管穿孔或出血的征兆。此时需要主管医生做出专业判断，给予相应检查和处理，避免产生不良后果。

食管癌在接受放疗后肿瘤是否缩小，取决于肿瘤对X射线的敏感性。大部分患者接受2周左右放射治疗后肿瘤开始缩小，吞咽困难症状有所改善，但随着放疗次数增加，吞咽困难症状又会加重，与食管黏膜受到X线照射后出现充血、水肿有关，不是真正意义的肿瘤增大。一般在放射治疗结束后1-3个月才进行疗效评价，因为放疗治疗具有延迟性，不会立即杀死癌细胞，数天或数周后癌细胞才开始死亡。 随着肿瘤细胞不断死亡，肿瘤体积逐渐缩小，此时放疗引起的食管黏膜水肿也会基本消退，再评价肿瘤退缩程度更为客观。早期食管癌在影像学下难以判断肿瘤退缩程度，可能需要通过内镜检查进一步判断肿瘤退缩状况。

食管癌会引起咳痰，有以下几种原因： 1、放射治疗是食管癌的主要的局部治疗手段，由于食管和气管紧密的解剖关系，放疗过程中气管也会受到射线刺激，出现放射性气管炎，气道黏膜分泌增加，引起咳嗽、咳痰； 2、食管肿瘤引起食管管腔狭窄或梗阻，口腔分泌的唾液或者一些食物在吞咽时可能误吸入气管，引起呛咳，此时可以发现咳出物中含有食物成分； 3、食管肿瘤侵犯邻近气管会引起咳嗽、咳痰，进一步发展为气管食管瘘，饮水时会通过瘘道进入气管，引起严重咳嗽和咳痰； 4、上纵隔转移淋巴结压迫喉返神经会导致会厌关闭不全，吞咽时食物会误吸入气管，引起剧烈呛咳。

一般放射治疗结束后一个月左右肿瘤退缩明显、食管狭窄改善明显，疗效较好的患者可以开始尝试进半流质或软食，但想恢复到像正常人一样进食难度较大。因为生长过肿瘤的食管管腔仍会存在不同程度的狭窄，食管蠕动功能有会有所减弱，导致进食不会像正常的食管一样顺畅。 食管癌放疗后进食以流质、半流质为主，如稀饭、面条，同时需要细嚼慢咽，避免进食生硬、粗糙、烫热食物。如果放疗结束后3个月进食半流质仍然存在困难，需要进一步评估肿瘤是否得到有效控制。必要时在内镜下可以对食管狭窄处进行一次或多次球囊扩张，以减轻食管狭窄程度，改善患者进食状况。

SBRT是立体定向体部放疗的缩写，主要通过外照射方式将很高的放射剂量聚集到颅外体部肿瘤部位，达到消灭根治肿瘤的目的。目前SBRT在体部多种肿瘤治疗中存在较多应用，疗效较好。伽玛刀简述是立体定向放射外科，特指头部立体定向放射治疗，而放射源是固定放射源，医学称为钴-60。 SBRT射线是由加速器所产生的高能X线，通过聚焦的办法将很高的剂量聚焦在颅外实体肿瘤，给予一次性或分次高剂量照射，从而达到类似于外科手术的治疗效果。无论SBRT还是SRS，都归属于立体定向放射治疗，属于目前高精确的放射治疗技术，目前已经进入高精准的放射治疗时代。

吞咽困难是进展期或局部晚期食管癌的典型症状，如果表现为进行性加重，需要高度怀疑食管癌，通过胸部CT结合胃镜检查基本可明确诊断。但其他原因也可以引起吞咽困难，具体如下： 1、肺癌纵隔淋巴结转移灶； 2、纵隔肿瘤发展到一定阶段会压迫食管，可引起吞咽困难； 3、部分良性病变，如食管异物阻塞、食管瘢痕狭窄，也可以引起吞咽困难； 4、长期胃病患者本身存在食管松弛，导致食管蠕动功能减退，发生吞咽困难。 吞咽困难只是一个症状，在临床诊治过程中需要根据具体情况加以鉴别，以避免误诊或漏诊。

沿淋巴道扩散是肿瘤远处播散的主要途径之一。食管癌存在两套淋巴管网，引流较为复杂，早期即可发生食管周围淋巴结转移，经常表现出跳跃式转移特征。食管癌病灶位于食管下段，可以跳过数个淋巴结转移到上纵隔或锁骨上淋巴结。而食管癌淋巴结转移一般会给肿瘤治疗带来较大困难。 在食管癌检查过程中需要仔细、严谨，只有准确分析，才能制定出合理的治疗方案，使食管癌患者得到有效治疗。食管癌淋巴结转移往往不如原发灶治疗敏感，实际临床治疗过程中可能需要采取综合治疗手段，以达到尽可能好的控制。

食管癌放疗次数是由放疗科医生根据患者病情制定的治疗方案决定，目的不同，放疗次数也不同，可分为如下情况： 1、根治性放疗：需要放疗25-30次，通常需要30-40天； 2、术前辅助放疗：需要放疗20次左右，主要是为了肿瘤退缩后有利于手术切除，达到根治目的； 3、姑息性放疗：放疗次数较少，通常在20次左右，主要是为了减轻梗阻、改善症状。 目前肿瘤治疗以多学科综合治疗为主要模式，对于食管癌晚期一般需要采取综合治疗措施，如放疗和化疗、手术联合。经过多学科专家讨论，给予患者合理的综合治疗方案，可使患者在最大程度上获益。