沐朝阳

妊娠40周后，胎盘功能是逐渐下降的，42周时明显下降，因此在孕41周以后，则应考虑终止妊娠，尽量避免发生过期妊娠，一旦妊娠过期则应终止。终止妊娠的方式应该根据胎儿的安危状况、胎儿大小、宫颈成熟度综合考虑，选择恰当的引产方式以及分娩方式。建议没有剖宫产指征的，尽量选择阴道试产，这种病人可以促宫颈成熟后进行引产，引产常规常用催产素静滴。如果胎头已经衔接，还可以通过人工破膜以后，再进行缩宫素引产，这样可以了解羊水的性状。进入产程后，应加强胎心监测，及早发现胎儿窘迫并及时处理，过期妊娠常伴有胎儿窘迫、羊水粪染，分娩时应做好相应准备，必要时请新生儿科医生到场协助新生儿复苏。过期妊娠时胎盘功能减退，胎儿储备能力低下，可以适当放宽剖宫产的指征。

过期妊娠是指平素月经规律者，妊娠达到或超过42周以上尚未分娩。过期妊娠对胎儿的主要危害有胎儿过熟综合征。过熟儿表现出过熟综合征特性，特征性外貌与胎盘功能减退、胎盘血流灌注不足、胎儿缺氧以及营养缺失等有关。典型表现为皮肤干燥、松弛、起皮、脱皮，尤其是手心、脚心明显，身体手长、胎脂消失、皮下脂肪减少。类似于一个小老头，甚至皮肤还伴有黄染，新生儿睁眼、警觉、焦虑。由于胎盘功能低下，容易发生胎儿宫内窘迫、胎粪吸入综合征，新生儿窒息、巨大儿等围产儿发病率以及死亡率明显增加。如果胎盘功能良好就会发生巨大儿，可导致难产率明显增加。

妊娠期糖尿病可以顺产。毋庸置疑，顺产是最有利于产后恢复以及新生儿健康的。糖尿病本身并不是剖宫产的指征，除非有糖尿病伴严重微血管病变或合并产科指征，如孕期血糖控制不好、胎儿偏大，尤其估计胎儿体重在4250g以上，或既往有死胎、死产史的，可以适当放宽剖宫产手术指征。除了上述因素以外，建议糖妈妈们从怀孕开始就积极为顺产做准备，如孕期注意控制体重，孕前体重指数越高的孕妈妈，体重增长要越少，通俗的说就是越胖的孕妇体重增加越少。例如，如果体重指数超标了，甚至超过了30，达到肥胖，整个孕期体重增重应该为5-9公斤。体重控制不单单是管住嘴，还要迈开腿，孕期一定要坚持做合适的运动，如步行、慢跑、游泳、瑜伽、有氧、舞蹈等，孕期准备工作做的越好，顺产的可能性就越大。

妊娠期糖尿病孕妇既要保证母体和胎儿的营养需要，同时又要将血糖水平控制在合理范围之内，还要避免低血糖等并发症。膳食营养计划是首要的措施，根据孕妇孕前体重指数来制定每日摄入的总热量，然后按照10%、30%、30%分配到三餐，上午10点左右、下午3点左右和晚上10点左右可以加餐，热量分别各占10%。其中碳水化合物占总能量的50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占25%左右。总的原则是少食多餐、定时定点，合理安排餐次以及每次进餐的进食量，均有助于控制血糖。以早餐为例，每天早晨1个煮鸡蛋、1份50g的杂粮馒头、220ml纯牛奶，以及几片蔬菜或几片水果即可。控制甜食及脂肪含量较高的食物摄入量，水果可以优先选择草莓、苹果和猕猴桃等含糖量低的水果。

孕期高血糖不仅会增加流产、早产、感染、产后出血等妊娠相关风险，也容易发生胎儿畸形，胎儿体重过大，增加分娩的难度，易出现新生儿低血糖等。所以妊娠期糖尿病孕妇很有必要将血糖控制在满意的范围之内，大约95%以上的妊娠期糖尿病孕妇可以通过单纯的医学营养治疗，将血糖控制在理想水平，只有不到5%的妊娠期糖尿病孕妇需要用胰岛素治疗，才能将血糖控制在理想水平。妊娠期糖尿病患者胰岛素治疗的指征包括以下三点： 1、采用医学营养治疗后2周，血糖仍然不能达标者，即空腹血糖要小于5.3mmol/L，餐后2小时血糖小于6.7 mmol/ L，这时需要采用胰岛素治疗； 2、医学营养治疗后，血糖虽然达到了上述标准，但病人出现了体重减轻； 3、医学营养治疗后，虽然达到了上述指标，病人体重没有减轻，但是出现了酮症者，则需要胰岛素治疗。 妊娠期糖尿病患者，如果血糖控制不好，胰岛素治疗是首选药物，因为它既不通过胎盘，也不会作用于胎儿，所以糖妈妈可以放心听从医生的建议来使用胰岛素。

妊娠期糖尿病产后血糖一般很快会恢复为正常，如同非孕期正常人群是一样的。非孕期人群血糖值是指空腹血糖，一般在3.9-6.0mmol/L之间，如果是6.1-6.9mmol/L之间时，称之为空腹血糖受损。如果达到了7mmol/L以上，则说明是显性糖尿病。产后也就是月子里，血糖的控制值不再按照孕期的标准控制较为严格。如果在产后42天左右复查血糖时，仍然比正常人群为高，建议还是要严格饮食管理以及控制体重、运动疗法等来控制血糖水平。

妊娠期糖尿病与糖尿病合并妊娠不一样，可能没有三多一少的临床表现，就是没有吃的多、喝的多、尿的多以及体重减轻等典型临床症状，而是表现为本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿等。引起妊娠期糖尿病的高危因素如下： 1、孕妇年龄超过35岁，孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征； 2、有糖尿病家族史； 3、不明原因的死胎、死产、流产史，巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史，妊娠期糖尿病史； 4、本次妊娠胎儿大于孕周，羊水过多，以及反复的外阴阴道假丝酵母菌患者。 有上述情况的孕妇要注意，一定要听从医生的建议，做相关检查，以便及时发现异常，及时干预。

妊娠合并糖尿病有以下两种情况： 1、妊娠前已经确诊糖尿病，称为糖尿病合并妊娠； 2、妊娠前糖代谢正常，只有妊娠期才会出现糖代谢异常，这时发生的糖尿病，又称为妊娠期糖尿病，即GDM。 妊娠合并糖尿病孕妇中90%以上为GDM，糖尿病合并妊娠者不足10%。糖尿病发病率在全世界各国报道不一，约为1%-14%，我国发生率逐年在增高。随着二胎政策开放以来，高龄孕妇的增加，近年来有明显的增高趋势，有报道竟然达到17.5%。妊娠期糖尿病患者糖代谢多数于产后能恢复正常，但将来再次妊娠复发率高达33%-69%，远期患2型糖尿病的机会也在增加，同时远期心血管疾病的发生率也在增高。糖尿病孕妇临床经过非常复杂，母子都有风险，孕妈妈应该高度重视。

糖尿病患者应随身自备小零食，如饼干或糖块等，以免发生低血糖事件。但许多糖尿病孕妇不一定是低血糖引起的饥饿感，而是与进食习惯有关，往往大多数血糖控制不好的孕妇，常见于这种情况。如果饮食管理仍然感觉到饥饿时，可以注重膳食纤维的摄入。有学者研究发现，每天增加10g的膳食纤维，妊娠期糖尿病发生可以降低26%。膳食纤维具有控制血糖、降低血中胆固醇的作用，还明显增加了饱腹感，如燕麦片、苦荞、麦面等粗杂粮以及海带、魔芋粉和新鲜蔬菜等，就富含有丰富的膳食纤维。例如蔬菜用水煮后，拌橄榄油以及少量佐料吃，这样既增加了饱腹感，热量又低，且不至于影响到血糖。

胎盘前置就是胎盘位置发生了变化，到了妊娠28周后，胎盘位置如果低于胎儿的先露部，附着在子宫下段，甚至覆盖到子宫内口时，则称为前置胎盘，也就是胎盘低置。胎盘的正常位置一般在胎盘子宫底部或其四周前后左右，一般不位于子宫下段。主要临床表现为妊娠期，特别是妊娠晚期或临产时，出现无诱因、无痛性反复阴道流血，是妊娠期严重的并发症之一。阴道流血发生的时间、出血量的多少，以及反复发生的次数与胎盘类型有关。前置胎盘的程度，随着妊娠以及产程进展而发生变化，所以诊断前置胎盘时机不同，分类不同。大部分前置胎盘的孕妇不能经阴道分娩，需要选择剖宫产手术，避免发生严重的产前、产后出血，甚至危及母儿生命。