沈辉君

儿童早期肾炎一般尿液检查异常，但肾功能正常。儿童肾炎早期症状一般不明显，有时表现为晨起轻度眼睑浮肿、泡沫尿、尿色异常或出现乏力、头晕等非特异性症状，但因为儿童一般主诉不清或家长没有细心关注，容易被忽视而延误诊断。临床最简单的办法是尿常规检查，早期肾炎的尿常规检查可以显示为单纯血尿、单纯蛋白尿或血尿和蛋白尿同时存在。如果一旦检查发现血尿和(或)蛋白尿，需要进一步检查肾功能、抗核抗体、免疫功能和24小时尿蛋白定量等情况，以明确病因，了解疾病程度。 如果普通检查无法明确，血尿或蛋白尿仍然持续存在，需要及时完善肾穿刺活检，判断病理类型，以指导治疗。因此，家长平时应该仔细观察儿童表现，一旦发现异常，及时到医院进行尿常规检查。即使尿常规检查异常，也不必过度担心，在专业医生指导下进行规范检查和治疗即可。

部分儿童轻微肾炎可以恢复，特别是早期肾炎，甚至可以自愈。由于肾炎的原因不同、肾脏病理类型不同，预后也不同。急性链球菌感染后肾小球肾炎病理是肾小球毛细血管内皮细胞增生，此类情况可以恢复，轻度可自愈。还有其它感染相关的轻微早期肾炎，特别是病理改变轻微或早期膜性肾病，都可以恢复。如果是慢性肾炎，即使病情轻微，也不会彻底自愈。 慢性肾炎是一种慢性疾病，病情缓慢进展、长期存在，但进展程度因人而异。特别是病理表现为重度系膜增生、局灶节段硬化性肾炎、膜增生性肾小球肾炎，治疗较为困难，即使在应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，可能也无法得到理想效果，经过治疗病情好转后仍然存在复发风险。总之，儿童出现肾炎需要正规就医、规范用药、规律生活作息、合理饮食、适当营养、增强抵抗力、预防感染，轻微肾炎有机会好转甚至自愈。

尿潜血是指尿隐血，尿常规潜血不一定是肾炎，有很多其他原因。尿隐血存在一定假阳性率，如尿中含有次氯酸盐、过氧化物酶、细菌产生的氧化物质等，均可以引起假阳性，因此正常人也可出现尿隐血。尿隐血反映尿液中存在的血红蛋白和肌红蛋白，血红蛋白来自红细胞，肌红蛋白来自肌细胞，只要尿中含有红细胞、血红蛋白或肌红蛋白、即可出现尿隐血阳性。 临床出现血红蛋白尿原因主要为血管内溶血，即血管内大量红细胞被破坏，过多的游离血红蛋白从肾脏排出，发生血红蛋白尿，严重时尿可以呈现酱油色。尿隐血还可以来自尿路中的溶血，储存在膀胱中的尿液含有红细胞，因为尿比重过低或呈碱性时，红细胞受到破坏，释放出血红蛋白，尿隐血可以呈阳性。肌红蛋白尿是由于炎症、广泛创伤或代谢紊乱等原因导致肌肉组织破坏，肌红蛋白从尿液中排出，导致尿隐血试验阳性。但尿隐血只是血尿的筛查试验，单独尿隐血不能作为肾炎诊断的依据。

尿毒症不是依据肌酐绝对值来诊断，它和多种因素有关，一般根据血肌酐值、年龄、身高因素，经过严格检验的经典公式估算出肾小球滤过率，即eGFR。根据eGFR值将慢性肾脏病进行分期是目前国际普遍公认的慢性肾脏病分期方法，具体如下： 1、eGFR≥90ml/min为Ⅰ期，定性为肾小球滤过率正常； 2、eGFR60-89ml/min为Ⅱ期，定性为肾小球滤过率轻度降低； 3、eGFR30-59ml/min为Ⅲ期，定性为肾小球滤过率中度降低； 4、eGFR15-29ml/min为Ⅳ期，定性为肾小球滤过率重度降低； 5、eGFR＜15ml/min为Ⅴ期，称为终末期肾脏病或肾衰竭期，即俗说的尿毒症期。

肾病综合征最早的症状应该是蛋白尿，逐渐出现大量蛋白尿。儿童标准是24小时尿中尿蛋白含量≥50mg/kg，称为大量蛋白尿。随病情进展，会出现低白蛋白血症、水肿或高脂血症等，但不通过尿检很难发现蛋白尿。肾病综合征起病隐匿，仔细的家长或儿童可能会发现近期尿中泡沫增多，早晨眼睑浮肿，尿量较平时减少或短期内体重突然增加。 如果是儿童，营养状态往往较好，胶原蛋白较丰富，组织较致密，水肿较难发现，有时连医生也不容易发现。前兆还包括近期面色无华，即气色较差等，一旦发现此类问题，应该尽快到医院进行尿常规等相关检查。大部分肾病综合征发生前1-3周可能存在上呼吸道感染，即感冒情况，但感冒症状较轻。

儿童原发性IgA肾炎三级一般可以治愈，IgA肾炎是病理诊断名称，分为原发性和继发性，有其它疾病基础的IgA肾炎如过敏性紫癜性肾炎、风湿性疾病、肝病、肿瘤，都属于继发性IgA肾炎。原发性IgA肾炎需要首先排除继发性因素，原发性IgA肾炎分级方法包括Hass分级、Lee分级以及牛津分级法，国内儿童分级大多采用Lee分级方法。 IgA肾炎三级患者主要表现为肾小球内细胞弥漫增生，偶尔有少量新月体。临床可以应用糖皮质激素和免疫抑制剂控制，但需要家长密切配合，规范用药、定期复查，同时加强抵抗力，预防感冒。如果控制不佳，病情会缓慢进展，可能向慢性肾功能不全发展，因此需要引起高度重视。

慢性肾炎需要尽早区别原发性、继发性还是遗传性，需与以下疾病进行鉴别： 1、与急性肾炎相鉴别，血清C3动态变化可以帮助鉴别，疾病转归不同，慢性肾炎一般是慢性进展； 2、慢性肾炎与狼疮性肾炎鉴别，病程均为慢性，临床表现较相似，但系统性红斑狼疮女性多见，属于全身系统性疾病，可以伴发热、皮疹、关节炎等全身系统性表现，化验检查可见血细胞下降、免疫球蛋白增加、抗核抗体阳性、血清补体水平下降，肾穿刺活检显微镜下可见满糖量等特殊表现； 3、系膜增生性肾炎包含IgA肾病、膜增殖性肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等，可通过病理检查确诊，显微镜下均有各自的特点。

肾病一般是免疫功能紊乱引起，涉及到细胞免疫、体液免疫，同时需要使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，都会引起免疫功能下降，因此肾病患者的免疫功能较为低下，极容易引起感冒，可以感染各种病原如细菌、病毒、霉菌等。感冒后病原侵入人体，会诱发机体产生一系列免疫反应，极易引起肾病复发。因此肾病患者发生感冒需要及时治疗，阻止感冒加重。 肾病怕感冒另一个原因是治疗感冒时又涉及到用药问题，大部分感冒药对肾脏有损伤，必要时找专业医生尽早评估、尽早治疗。因此为了肾病患者的健康，尽量避免到人群密集的场所，室内加强通风，保持空气清新，季节变化时及时增减衣物，以预防感冒。

膜性肾病需要根据不同的病因和病理程度选择不同治疗方案。膜性肾病按照病因不同可分为继发性和特发性，具体如下： 1、继发性膜性肾病：可见于狼疮和类风湿性关节炎等风湿性疾病、乙肝病毒、EB病毒等感染性疾病、服用金制剂、青霉胺、重金属和环境因素等及肿瘤等原因，一般针对原发病治疗； 2、特发性膜性肾病：由特异性免疫因素导致的肾小球损伤，根据肾穿刺病理的不同程度可分为Ⅰ-Ⅳ期，结合临床蛋白尿程度选择不同治疗，可以单纯应用ACEI制剂，或ARB制剂加用抗凝剂，或加用糖皮质激素治疗，或加免疫抑制剂治疗。

儿童总是尿床原因较为复杂，除尿路感染、骶部神经功能障碍等基础疾病外，常见相关致病因素包括以下几点： 1、遗传因素，大部分尿床儿童存在家族史； 2、内分泌因素，抗利尿激素夜间分泌不足和抗利尿激素敏感性下降，导致夜间多尿； 3、中枢神经系统异常，包括大脑皮层发育延迟、大脑觉醒功能异常，如觉醒阈值高、不容易醒，神经中枢对膀胱胀满的信号不敏感； 4、膀胱尿道功能紊乱，表现为膀胱容量小、逼尿肌过度活跃、尿道括约肌不稳定等； 5、睡眠节律紊乱； 6、尿不湿使用时间越长、把尿训练开始越晚，尿床发生率越高； 7、可能和患儿自身因素和环境因素有关，自身因素包括性别、排尿异常、便秘以及功能性大便失禁和精神心理行为异常等，男性尿床发生率略高于女性。环境因素包括家庭因素、社会因素和居住环境等。 总之，儿童尿床原因复杂，需要仔细检查以及相应实验室检查进行排查。母乳喂养、良好的培养教育方式以及家庭成员间的和谐关系有助于预防尿床的发生。