柴立勋

胸腔镜是通过胸壁上的小孔伸进胸腔，可将胸腔里的图像传出，供手术医生查看，然后医生可进行各种操作。手术时医生无需切开很大切口，也无需将手伸进胸腔内做手术，而是看着镜子传出的图像，通过胸壁上的小孔，采用特殊的器械进行手术，这就是胸腔镜的作用。 胸腔镜不仅避免了开胸手术时的大切口，还避免切断肋骨，且胸腔镜传出的图像有放大效果，可更清楚的观察血管、神经，可避免很多副损伤，减少出血，大大降低手术创伤。胸腔镜技术是近20年胸外科发展中最重要的一项技术，改变了以往胸外科手术时间长、创伤大、恢复慢的特点，令胸外科迈进微创新时代。

水往低处流，脓液也是如此，引流管处于脓腔最低位置，有利于脓液排出。因此通常脓胸引流最佳位置是胸腔的最低位置。临床上常有一些特殊情况，无法将引流管放在脓腔的最低位，如有胸壁上的肋骨、肩胛骨的影响，或有膈肌的因素等，只需将引流管置入脓腔就即可。由于胸腔内有肺的膨胀、胸廓的挤压，可将脓液排出，或引流管外接负压装置将脓液吸出。 对于有些部位的脓胸放置引流管时要特别注意，如位于心脏旁边的脓胸，置管时一定要小心，防止损伤心脏；靠近膈肌的脓胸不宜将引流管放得太低，否则容易损伤膈肌或影响患者的呼吸。另外还有一部分脓胸是包裹性脓胸，胸腔内有多处的包裹性积脓，这种情况下即使放置多根引流管，有时患者也很难得到治愈，最好的办法是在胸腔镜下行脓胸廓清手术，手术结束时根据脓腔的位置，再摆放合适引流管。

根据脓胸病因不同，临床症状也不同，具体如下： 1、急性期脓胸：主要表现为急性炎症的反应，患者多表现为高热、胸痛、呼吸困难、心率快、食欲差等症状，胸内脓液多的患者还有咳嗽、咳痰、胸闷的症状。部分患者感染中毒症状严重，可出现低血压、休克等症状； 2、慢性期脓胸：主要表现为低热、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状，部分患者会有气短、咳嗽、咳浓痰症状，查体可以看到肋间隙变窄、胸廓明显塌陷等。 因此脓胸的临床症状因发病时期不同而表现不同。早期是急性炎症表现，患者症状较重，到后期主要是慢性消耗症状。

少量胸腔积液对人体影响不大，中等量或大量胸腔积液会引起严重后果。首先大量胸腔积液压迫肺组织导致肺不张，患者会出现缺氧、呼吸困难，严重者导致呼吸衰竭，其次大量胸腔积液使胸腔内的压力增高，影响静脉回流，从而引起循环障碍，此外一侧大量胸腔积液会引起气管纵隔的移位，患者往往会有严重的心悸及呼吸困难，亦可导致死亡。因此少量胸腔积液对人体影响不大，而大量的胸腔积液会引起严重后果。 胸腔积液本身不是一种病，是其它疾病过程中产生的胸腔内的病理状态，即是其它疾病的并发症。胸腔积液的患者胸腔内体液循环遭到破坏，胸水分泌和吸收平衡被打破，最终分泌大于吸收，从而产生胸腔积液。

多种原因都可引起胸部按压疼痛，常见原因具体如下： 1、肋软骨炎：主要表现为肋骨与胸骨交界处的肋软骨部分肿大，有明显压痛，常见于第二肋软骨处。不同于细菌感染引起的炎症，这种炎症无需口服抗生素治疗，主要治疗措施是休息，还有口服非甾体类抗炎镇痛药物； 2、胸部神经痛：特点是疼痛部位不固定，而且有时为多部位疼痛，表现为几秒钟的针刺性疼痛或有时表现为夜间休息时的隐隐疼痛。胸壁神经痛通常与熬夜、劳累有关，治疗除口服非甾体类镇痛药物外，还可口服维生素B族药物，患者一定要保证足够的休息； 3、其它原因：内脏疾病反应在胸壁上的症状。 患者发现胸部有压痛时，应及时到正规医院就诊治疗。

肺部挫伤主要指肺部受到钝性创伤、挤压伤后所引起的伤害。通常轻度肺挫伤患者经过保守的治疗得以治愈，若肺挫伤合并有肺表面出血，经过保守治疗患者病情不见好转，仍有持续出血，此时需手术治疗，手术治疗为肺部的破裂修补术。 若患者肺挫伤合并肺内血肿，经保守治疗不见好转，且血肿逐渐增大，此时也需手术治疗，采取清除肺内血肿手术，局部止血、缝合。若肺内血肿较大、较深，可能需行肺叶切除手术，这些都是肺挫伤常见的几种手术方法。通常肺部挫伤患者首先行保守治疗，若病情不见好转，再采取手术治疗。

胆固醇性脓胸的治疗，在早期行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流，但由于多数患者发病隐匿，病程较长，发现时患侧胸膜往往有增厚、钙化，此时需采取胸膜纤维板剥脱术，对被压缩的肺组织进行松解。 若患者复张不佳或并发有支气管胸膜瘘，这部分患者还可行胸廓改型手术，以消除脓腔，且术后要给予一定营养支持治疗。胆固醇性脓胸是较为特殊的脓胸，是一种少见的慢性胸膜疾病，这种胸膜病变的病因及发病的过程目前尚未明确，可能与体内和局部的脂肪代谢异常有关。

脓胸常见发病部位包括以下几点： 1、后肋膈窦：即胸膜腔最后方的一个隐窝，在人处于半卧位时，这里是胸膜腔的最低点，因此此处是脓胸最常见的部位； 2、胸腔内背部接近胸顶处：是平卧位胸腔内的最低凹处； 3、心膈角处：在患者处于直立位时，此部位也是胸腔内的低位。 这三个部位是脓胸较常见的发病部位，当然临床上碰到的脓胸常常是多部位。因此脓胸患者一定要及早就医，由于脓胸越早治疗，效果越好，后遗症也越少。

脓胸指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染，引起感染的病因主要包括以下几点： 1、直接由化脓病灶侵入、破入胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔，临床上常见因肺部感染未得到较好的控制，而引起胸腔感染、纵隔感染，导致胸腔感染； 2、淋巴管途径，如腹腔内感染，引起淋巴管侵犯胸膜腔，导致胸腔内感染； 3、血源性途径，出现全身败血症或脓血症时，致病菌可通过血液循环进入胸膜腔，引起胸腔感染。 这三种途径中临床上以第一种最为常见，随着人民生活水平的提高和抗生素的广泛应用，目前脓胸发病率已大大降低。

胸骨骨折会自愈，但具体要根据患者骨折情况而定，如单纯胸骨骨折且无明显移位时，通常可自愈。临床约有一半胸骨骨折患者，骨折部位无明显移位，这样的患者大部分无需手术治疗，患者只需卧床休息两周，避免胸部用力活动引起局部活动性出血，通过保守治疗可得到治愈。 但有些情况的患者需尽早手术治疗，如胸骨骨折后移位较明显，局部可见畸形，这类患者易产生并发症，早期手术治疗有利于患者快速康复，减少严重并发症发生。胸骨骨折合并胸骨后的血肿或合并多发肋骨骨折，形成连枷胸，这类患者手术的目的是探查有无严重合并症，同时恢复胸廓稳定性。因此胸骨骨折能否自愈要按照具体情况而定，患者一定要到正规医院，找正规医生对病情检查后，给出结果判断，而医生要检查患者是否有自愈可能，针对患者自身情况，给予个体化治疗处理。