林明

眼眶内壁骨折是眼眶爆裂性骨折中常见类型，眼眶内侧壁又叫筛骨纸板，比较菲薄，骨折以后就会疝出到筛窦里面，同时伴有软组织，包括眶内直肌移位，出现眼球外转运动受限，要做被动牵拉试验，看外展受限是因为软组织嵌夹引起，还是眼外肌麻痹引起。 如果被动牵拉试验阳性，也就是嵌夹造成了眼球运动障碍，需要手术治疗。反之如果是麻痹性因素造成，通过药物治疗或者随访观察，症状会逐渐得到缓解。同时因为眼眶内侧壁骨折会造成眶容积扩大，外伤水肿消退以后可能出现眼球凹陷。手术治疗一般选择做结膜入路切口，把疝出的软组织回纳到眼眶当中，重建眼眶内侧壁，或者通过鼻内镜手术，把软组织回纳，进行修复。

发现倒地者，要立即查看倒地者是否已经丧失意识，轻拍倒地者肩膀高声呼喊，摇动患者身体并呼唤身边人的帮助，再仔细查看倒地者是否还有呼吸，即看胸部有无起伏，然后侧耳靠近患者鼻子，听是否还有呼吸声，然后感觉患者是否还有呼出气流拂面的感觉，查看患者的颈部动脉是否还在跳动、是否还有脉搏。如果发现患者生命微弱，要立即拨打急救电话120，并现场进行心肺复苏抢救。现场心脏复苏术施救者张开双手，右手在左手上方弯曲手指形成一个拳头，用拳头掌根部按压对方胸廓，然后双臂伸直，上半身倾斜，以髋关节为支点，垂直向下用力且有节奏的按压30次，按压与放松的时间相等，按压深度为4-5cm，放松时保证胸壁完全复位，每分钟按压100次，做五个循环动作后观察一下被救者的呼吸和脉搏。

老人喘不上气，首先要扶老人坐起，让其两腿下垂，以减少静脉血液的回心血量，从而降低心脏的负荷，还可以减轻腹腔脏器对背部的压迫，从而减轻症状。有条件让老人吸入氧气，纠正缺氧。如果老人血压较高，可以含硝酸甘油片，每次1-2片，特别紧急时可以将硝酸甘油嚼碎吞服。硝酸甘油可以扩张静脉，减少回心血量，用量加大也可以扩张动脉，从而降低心脏前后负荷，硝酸甘油还可以扩张冠状动脉，使心肌血流量增加，改善心肌缺氧。但同时要注意，若老人血压偏低，则绝对不能用硝酸甘油，否则会使血压下降，进一步加重病。同时应尽快拨打120急救电话，说明具体情况。

在被呛者有意识状态，他人急救的方法就是让他人从后面抱住被呛者，让他的手放置在被呛者胸廓以下肚脐以上部位，接着用大力往头部方向挤压腹部，重复多次，直到呛物体吐出来。在被呛者无意识状态，可以让被呛者平躺在床上或者沙发上，救治人用双手平摊在被呛者的胸廓下肚脐以上部位，用手掌根部用力快速的往被呛者头部方向挤压腹部，反复多次，至呛物从被呛者口后中吐出来。而对于自己自救的方法，首先要在家里或者其它地方找到和腹部平齐的物体，如椅子、饭桌等，将腹部放置在椅子背面，同时开始做快速的挤压动作，头向下脚抬起身体，半倚靠在椅子背部，椅子一定要固定的，不能够移动，移动的达不到效果，做伸展运动重复多次，直至呛物体被吐出来为止。

上睑下垂病人往往双眼皮不能形成，反之，有时患者要求美做双眼皮时，往往会出现上睑下垂，叫做隐秘性上睑下垂，临床并不少见。有些患者没有双眼皮，来做双眼皮，常上睑皮肤松弛遮盖睑缘，对观察上睑缘遮盖角膜高度有影响。同时这种病人往往还伴有抬眉动作，会把上睑下垂的症状掩盖掉，造成误诊。 这种病人有经验医生术前会检查出来，但没有经验医生或者术前没有检查出来情况下，手术中会发现双眼皮调不到合适的角度或者高度，同时双眼皮形态不理想。在临床当中这种病人术前要充分检查，进行评估。双眼皮病人和上睑下垂病人，有的时候纠缠在一起，临床非常常见。做双眼皮的患者往往要判断一下，有没有隐秘性上睑下垂。

上睑下垂是临床非常常见的眼睑疾病。教科书定义在没有额肌参与情况下，上眼睑睑缘遮盖角膜超过2mm以上，就认为是上睑下垂。有时额肌帮忙，会变成一种正常状态，叫做隐秘性上睑下垂。上睑下垂原因分为两大类，先天性和后天性，具体如下： 1、先天性上睑下垂：是孩子出生的时候，一个眼睛或者两个眼睛睁不开，称之为先天性的。其中有几个特殊类型，单眼或双眼，或一轻一重，或Marcus Gunn综合征，即孩子在吃东西的时候，下垂眼睛反而增大。小睑裂综合征或叫睑裂狭小综合征，包括特殊外形，睑裂横径短小，内眦间距增宽，同时还有倒向性内眦赘皮； 2、后天性原因，比如外伤、车祸、拳击、长期配戴隐形眼镜、老年人腱膜性上睑下垂、肿瘤等，称之为后天性上睑下垂。

如果是利用提上睑肌手术，而且术前肌力非常好，手术中缩短量很小情况下，术后即刻就可以闭合眼睛。但如果提上睑肌肌肉比较差，手术当中缩短量比较大，手术后会有轻度闭合不全，可通过术后用人工泪液、眼药膏进行保湿，减轻反应。 如果利用额肌手术，区分为利用硅胶条悬吊手术，因为硅胶条比较有弹性，手术后闭合相对较好。利用额肌瓣悬吊手术，根据医生手术方法不同，弹性不一样，手术后造成的闭合不全程度也不一样。这种情况下术前应该跟患者有充分沟通，要长期应用人工泪液和眼药膏，封闭眼睑，同时术后特别是儿童术后不要长时间的剧烈哭闹，以免造成手术后复发。术后会采取一些措施，在下睑用比较粗的缝线悬吊下睑，睡觉的时候把绳子往上拉，使上下眼睑能够闭合起来，这样避免闭合不全不适症状，同时保护角膜，避免或者预防暴露性角膜炎的发生。

上睑下垂分度又称为上睑下垂分级，有两种分级方法，具体如下： 1、按照上睑遮盖角膜程度分级：如果遮盖角膜＞2mm称为轻度，＞4mm称为中度，＞6mm以上称为重度上睑下垂； 2、利用提上睑肌肌力大小进行分级：提上睑肌肌力＜4mm是重度上睑下垂，肌力在4-8mm之间称为中度上睑下垂，肌力＞8mm以上称为轻度上睑下垂。 在临床当中，医生喜欢用提上睑肌肌力大小进行分级，因为用这种方法来进行分级以后，可以对临床工作提出指导意义。 如果肌力比较好，轻度或者中度上睑下垂，可以选择提上睑肌缩短术或者Müller氏肌缩短术方法进行治疗。反之，如果肌力很差，＜4mm以下，要选择利用额肌手术，包括额肌筋膜瓣，或者利用人工材料硅胶条，或者一体阔筋膜悬吊手术进行治疗。所以分度对临床有很好的指导意义。

上睑下垂手术术后注意事项分为以下几点： 1、术后当天应严密止血，加压包扎，很重要一点是冰敷，一般主张用冰袋或者化学冰袋，轻轻按压术区或者眼睛，对于眼睛不要产生很大的压力或者不适感； 2、术后第二天进行换药，用人工泪液每天半小时点一次眼睛，晚上睡眠时用眼药膏涂布角膜和睑裂之间，保护角膜。一般来说术后每天用人工抗生素眼药水，蘸湿棉签，擦拭伤口，特别是上睑切口痂皮，使切口保持清洁干燥，减少术后疤痕产生； 3、手术后一周拆线，但拆完线以后，不是马上就可以伤口沾水，比如洗澡、洗脸，一般等伤口恢复2-3天以后，可以逐渐擦拭； 4、第七天拆线时，下睑Frost缝线保留，只是晚上睡觉的时候涂布眼药膏，不拉下睑缝线，使眼睑保持正常状态。每天观察球结膜有没有充血，或者有没有不适症状，比如流泪、畏光等，如果没有不适症状，说明闭合不全不会造成严重后果，这时可以把下睑的Frost缝线进行摘除； 5、人工泪液和眼药膏的使用，其使用时间，每个医生观点不一。

上睑下垂手术过程中，每一步都非常重要，具体如下： 1、术前诊断应明确，如果诊断错误，选择了错误的手术方法，肯定得不到很好的结果。术前应该测量上睑提肌的肌力大小、贝尔氏征是否阳性、眼球各方面运动是否正常、角膜知觉是否正常。同时很关键一点，如果孩子超过3岁以上，可以测量矫正视力，或者最佳裸眼视力，这样对整个手术的把握非常有帮助。如果利用提上睑肌手术，在术前做提上睑肌皮肤切口，相对要比较保守，因为东方人双眼皮不会太宽，相对很窄的双眼皮比较自然； 2、术前凝血功能检查，看凝血功能是否异常，或排除血友病情况，以免造成手术当中渗血或者大出血。手术当中应该解剖清楚，严密止血，按照步骤，一步步层层推进； 3、每一个患者都对手术发怵、紧张。如果是儿童、手术是全麻状态下进行，只要术前全麻准备工作做足，手术很安全，患者没有很大痛苦。如果是成人手术，是心理建设问题，让病人对手术有充分的了解，可以很好的配合。另外手术中会局部注射局麻药，如果是清醒状态下，会有疼痛，但很快就会消散，手术可以很顺利地进行； 4、手术结束以后，采取一些必要的护理措施，比如局部加压、物理降温，俗称冰袋冰敷、冷敷，减少手术后肿胀和疼痛。