李长东

若孕前检查发现存在囊肿，或在怀孕前未进行检查，怀孕后发现卵巢囊肿。首先需评估囊肿的大小和性状，以及对妊娠是否会出现影响。若胚胎发育较为正常，囊肿较小、性质不考虑为恶性，则观察即可，此过程中囊肿可能会增大，此时应根据囊肿增大的速度决定治疗措施。若为缓慢增大，且对妊娠以及女性身体未造成特殊影响，可以继续观察，不予干预。若囊肿增大，尤其考虑内部为液体，可以进行穿刺抽吸。但在孕期，若囊肿压迫影响子宫或扭转造成腹痛，可能导致流产，此时孕期可以进行手术，手术有两种方式，应结合具体情况决定，可以通过腹腔镜手术，也可通过开腹手术。手术过程中需避免刺激子宫，术后应用保胎药物相对较为安全。若囊肿快速生长，且合并其他异常情况，如血流丰富或腹水等，应高度警惕肿物是否为恶性。此时需让肿瘤科医生进行综合评估，并结合胎儿情况，综合制定后续的个体化治疗方案。

输卵管阻塞通常需要手术治疗，大部分输卵管手术需要通过宫腔镜、腹腔镜进行，属于相对复杂、精细的手术，通常需要在显微手术状态下进行手术，且手术过程中需要对病人进行麻醉，才能更好地保证手术效果。因此输卵管堵塞手术的病人，通常需要住院治疗。由于输卵管阻塞存在不同类型，针对不同类型有不同治疗方法，常见情况如下：1、输卵管积水：可以通过腹腔镜，对积水的输卵管伞端进行造口，以恢复输卵管的正常功能；2、输卵管周围粘连：如盆腔脏器粘连，造成输卵管扭曲、变形，此时可以在腹腔镜下分离粘连，恢复输卵管的正常走行，从而恢复输卵管功能；3、输卵管间质部阻塞：可以在腹腔镜监护下，通过宫腔镜进行输卵管导管插管，以疏通阻塞部位；4、输卵管中段阻塞：需要切除阻塞部位，进行输卵管端-端吻合。

胎停育一旦发生2次，甚至2次以上时，必须要进行明确的病因检查，查明原因后对症治疗才利于下一次怀孕，例如对以下几方面进行检查：1、胚胎因素：进行胚胎染色体检查，首次流产过程中，胚胎因素大概占70%以上，随着次数增加，胚胎因素占比逐渐下降。如果通过胚胎能发现胚胎染色体异常，有助于去分析夫妻双方染色体是否问题；2、基因检查：基因异常也是胎停育发生其中一种原因，目前随着检查手段逐渐先进，除查染色体数目、结构外，对于部分影响生命健康的基因也可以展开检查；3、病毒感染：如风疹病毒、巨细胞病毒等，在怀孕早期也会影响胚胎发育；4、女方因素：如内分泌状况、甲状腺功能、黄体功能，免疫状况是否有相关免疫系统疾病以及易栓症，局部是否存在形成微小血栓的风险。另外还包括女方子宫检查和阴道感染，是否有某些特异感染，如支原体、衣原体感染等，也有可能导致胎停育；5、男方因素：对男性进行精液的精子畸形率、精子活力等检查；6、夫妻双方因素：如果存在ABO血型不合等，也可能导致胎停育，另外，夫妻双方如果一方染色体数目或结构出现异常也会导致胚胎发育不良。明确上述相关原因检查后，由医生综合分析判断，提出相应治疗方案以及后续受孕指导，以帮助患者尽可能避免频繁发生胎停育。

封闭抗体阴性在妊娠过程中可导致胎停育，甚至引起自然流产。因为胚胎的遗传物质来源于父母双方，父体遗传物质对母体属于外来物质，可被母体免疫系统识别甚至攻击。为保证胚胎在母亲体内正常发育，需封闭抗体参与，所以封闭抗体阴性，可导致女性怀孕过程中发生胎停育，甚至出现不孕现象。备孕期间需进行封闭抗体检查，发现抗体阴性时需进行治疗，待抗体变成阳性后再怀孕。治疗方法较简单，可抽取男方血液，从中提取淋巴细胞注射到母体内，一般注射3-4次即可，待封闭抗体阳性后可进行试孕。一般造成胎停育的原因较多，不单纯是封闭抗体的作用，所以临床需综合判断并综合治疗。

宫腔镜息肉手术后月经是否可以正常来潮，需要根据手术切除息肉数量、息肉累及宫腔内范围及手术对子宫内膜影响等因素进行判断。若患者出现单发息肉即仅出现1个息肉，进行息肉切除时对子宫内膜影响较小，患者可能出现术后少量阴道出血，但并非为月经，特点为量较少且持续时间较短，后续多数患者月经按照既往周期来潮。若患者出现多发子宫内膜息肉，息肉整体累及宫腔面积较大，切割过程中对子宫内膜影响较大，术后内膜可能相对较薄，因有时还需要进行宫腔镜下内膜薄化，以预防息肉复发。此时患者术后月经来潮时间与既往可能有所差别，部分患者表现为阴道淋漓出血，出血量较少，但后续出现月经延迟，属于正常情况，应避免过度紧张。因此，宫腔镜息肉手术后，建议患者观察出血情况以及下次月经来潮时间，可能月经来潮时间正常也可能出现月经延迟，若延迟1周以上，建议患者到医院检查了解内膜具体情况。

通常对于正常妊娠或者胎停育清宫等情况，无需在宫腔镜下进行操作，宫腔镜下清宫主要针对流产后存在宫腔残留情况。宫腔镜下可直视残留组织位置、大小，定点进行清理比普通B超下清宫或者刮宫，对于子宫内膜损伤较小。清宫时需根据残留组织具体情况进行判断，若残留组织时间较短，同时附着较松，可使用冷刀器械如宫腔镜下手术器械引导小钳子、小剪子夹取残留组织。此时对子宫内膜损伤较小，对后续影响也较小。若残留组织较大且残留时间较长，已经与子宫腔肌壁出现机化，即粘连较深紧贴于子宫肌壁，若不进行电切而单纯通过剪刀剪除或者钳取较为困难，无法清除干净，需使用电切进行治疗。目前多数宫腔镜下电切主要为直视下，而且为定点双极电切，相对在局部形成电热损伤较小，对内膜损伤较小，患者无需过于担心。

女性在备孕前建议先进行孕前检查，评估自己的身体状况，尤其是子宫和卵巢的情况。若怀孕前卵巢功能正常，怀孕后发现囊肿，无需过于紧张，可能是生理性囊肿，常见为黄体囊肿。因为怀孕早期需维持胚胎生长发育，主要需依靠母亲体内的孕酮，而孕酮主要由黄体产生，因此孕期女性黄体可能较大，此时无需紧张，只需动态观察即可。若孕前检查时发现囊肿并未治疗，或怀孕后才发现囊肿，此时应评估囊肿性质，通过超声或其他磁共振进行检查，了解囊肿大小、性质以及通过抽血检查肿瘤标志物。若囊肿边界清楚且透声较好，并未出现异常血流，肿瘤标志物也正常，此时只需观察即可。若囊肿过大，并对子宫产生压迫症状或出现扭转可能，则孕期可以考虑手术治疗，围手术期需加强注意，避免流产。若孕期囊肿性质难以排除是否为恶性，此时较为麻烦，应综合评估胎儿的大小、去留，以及囊肿性质，由医生和夫妻双，共同探讨个体化的治疗方案。

女性在进行宫外孕手术后，宫腔内还存在大量的子宫蜕膜组织，此时医生通常需观察蜕膜组织脱落的情况。若患者在宫外孕治疗前子宫内膜较厚，则后续脱落时间可能会较长，部分女性会持续存在1周的不规则阴道出血，可能会导致感染而后续影响健康。此时患者可以使用消炎药及止血药物以减少出血时间，并预防感染。在宫外孕的治疗中，通常会建议患者进行诊断性刮宫以明确诊断，还可以帮助患者去除宫腔内增厚的子宫内膜组织，因为组织会随着血HCG的下降而脱落并造成淋漓出血。而通过刮宫可使患者的子宫内膜变薄，后续脱落的时间较短，通常会在数天内脱落干净。因此，此类患者后续阴道出血的时间也较短，通常在术后1周则会结束。

一般人工流产后，阴道会有少量出血，持续时间大概在7天。但不同患者之间存在个体差异，比如部分患者子宫内膜修复较慢或复旧状况较差，所以出血时间可能会有增加，但是正常情况下不应该超过半个月。常见会导致出血量增加以及出血时间延长的情况如下：1、如果出血量多于月经量或者少量出血持续超过半个月，提示宫腔有残留或子宫有损伤，应该及时到医院就诊，通过B超检查明确诊断；2、术后有感染，子宫内膜有炎症也可能会导致出血时间延长；3、人流之后，女性卧床时间过长，不利于子宫收缩，也不利于宫腔内淤血排出。部分女性术后早期出血量不多，但是下床活动之后突然有褐色的出血的增加，通常都是宫腔内淤血未及时排出造成，不必过于紧张，适当活动，一般几天之后就会停止。

人工流产(人流)可以直接上环，即放置宫内节育器。人工流产是对于意外妊娠，不想继续妊娠情况下的一种补救措施，人工流产对女性的影响比较大，如果发生意外妊娠，尽可能选择避免身体损伤的手术方式，但人工流产都对身体有一定损伤。如果短时间内不打算怀孕，或者后续不打算要孩子，应采取长期、有效的避孕方法，其中宫内放置节育器比较有效、安全、可逆。患者进行人工流产时放置宫内节育器，需要根据子宫情况由医生判定，如果术中出血比较少，且子宫收缩良好，可以同时放置宫内节育器。人工流产后子宫比较软，建议选择柔软性比较强、子宫适应性比较强的节育器，部分节育器在放置、收缩到弹开的过程中，可能穿透柔软的子宫肌壁，放置后位置异常的概率较大，所以需要选择柔软性、适应性比较强的节育器。