李照

根据脾破裂严重程度决定是否手术治疗，不是所有脾破裂都必须手术治疗。对于轻症部分撕裂，如果出血较少，局部范围不再进一步扩大，可以选择保守治疗。尤其对于年轻患者，因为年轻患者脾脏具有重要免疫功能，保护脾脏就保护住免疫功能。所以，应该对保脾更加积极。但是对于脾脏损伤极度严重造成脾门撕裂，脾动脉、脾静脉完整离断时，保守治疗无效，应该积极手术治疗。 因为这时如果不积极手术治疗会造成脾脏、脾动脉大量失血，因为脾脏血流量较大，所以会造成急剧血压下降，甚至急性失血性休克发生。有时患者还没输血、输液，没到手术室已经失去生命。所以，对于这种诊断应该第一时间做出判断，同时积极为手术进行准备，不能存在侥幸心理。所有都要保脾，不能存在冒进心理导致所有情况都要切脾。应该精准评估术前状态以及脾脏损伤程度和累及范围，为患者制定最佳手术治疗方案。

肝血管瘤不属于恶性，肝血管瘤是肝脏良性肿瘤当中最常见的一种类型。一般女性多见，有时单发，有时多发，多半在体检B超发现，B超下表现为肝脏高回声结节。如果发现肝血管瘤可以通过进一步增强CT或增强核磁检查明确血管瘤的性质，因为血管瘤在影像学检查存在典型的称为快进慢出表现。 一旦确诊为肝血管瘤，不用过于担心，因为肝血管瘤属于良性，不需要按照恶性肿瘤处理。如果没有短期内迅速增大，无局部压迫，无出血，一般对于不超过10cm以上血管瘤，外科不需要做任何处理。但是如果血管瘤进行性变或超过10cm以上，存在潜在破裂出血风险时，可以考虑手术进行治疗。 所以，肝血管瘤不是恶性肿瘤，但肝血管瘤有时因为体积过大造成压迫症状或凝血障碍，这种并发症发生时会进行根治性手术切除。但是一旦手术完整切除以后，血管瘤不会再复发，所以一般手术安全性较高。

肝血管瘤是肝脏良性肿瘤当中最常见的一种肿瘤类型，其本身是良性肿瘤，危害性较小，潜在风险包括以下几方面： 1、肝血管瘤不断增大造成压迫症状，这种一般是位于肝脏边缘的肝血管瘤，例如左外叶、右后叶等较大血管瘤会压迫胃或压迫结肠等； 2、肝血管瘤如果不断变大可能会造成肝内血管凝积，因为肝血管瘤是肝的很多血管组成，血液异常丰富。血液异常丰富在淤滞情况下可能继发引起血栓形成，从而引起出凝血障碍，可能会出现贫血、血小板低下、溶血等表现； 3、较大肝血管瘤在活动剧烈碰撞以后可能潜在破裂出血，这时可能会造成患者急性腹腔内的大量出血，引起急剧血压下降，属于最大风险。

患者月经与手术之间没有直接相关性，但是从外科手术角度一般会避免在患者生理期进行手术，因为患者生理期中间可能存在患者失血会造成一种对手术状态的影响，同时患者会有出凝血障碍影响，造成术中凝血功能异常，导致术后潜在手术并发症发生率增高。大部分患者在月经期间可能会有妇科相关痛经及其它合并症，对患者心理造成很大影响。所以一般避免在月经期给患者实施腹腔镜胆囊切除手术，除非胆囊切除手术属于急诊手术。 因为胆囊不做可能要穿孔或诱发急性化脓性胆囊炎，或诱发急性化脓性胆管炎、继发胰腺炎，需要进行急诊手术时月经就不是手术禁忌症，还是应该积极给患者进行手术。择期手术一般会建议患者在月经期之后再来择期安全顺利实施手术，不一定非得要在月经期手术，增加术后发生并发症和术后心理影响生活质量的情况发生，所以不建议在月经期期间进行腹腔镜胆囊切除手术。

腹腔镜取胆管结石是在腹腔镜治疗胆管结石的常规手术治疗方式，这种方式创伤小、恢复快。现在随腹腔镜越来越普及，很多难度不高的胆管内结石都可进行手术，患者恢复快。但弊端在于特殊部位结石，例如嵌顿结石、位置高的结石通过腹腔镜下操作，因为角度问题、技术问题很难彻底取净。所以后遗症是可能会造成结石残留，取不干净，一旦存在细微结石残留，后续可能还会需要进一步通过T管、引流管进行再次胆道镜探查，取出结石。 如果再次失败，可能最后还要进行二次手术，属于潜在风险。因为任何胆管结石最主要问题如果一旦发生，再次长胆管结石的可能性将会大大增加。所以术后一般会建议患者定期进行胆管检查，服用预防胆管结石形成的药物，定期进行B超，一旦发现再次结石形成，应该积极通过T管或其它内镜下取石手段将结石及早取出，从而减少后遗症发生。

肝内胆管结石首先应该注意结石的形成因素，主要有以下几点： 1、因为胆汁淤积引起，所以饮食结构过程中应该尽量保证饮食规律，例如长期不吃早饭或突然暴饮暴食都有可能造成肝内胆管结石形成； 2、饮食种类，例如高脂饮食，高胆固醇饮食可能会引起肝内胆管结石； 3、继发其它因素造成胆道感染，例如胆道反流引起继发胆管炎，可能会造成细菌形成，从而形成肝内胆管结石。 所以肝内胆管结石一旦发现首先应该消除潜在可能诱因。密切监测随访结石变化和累及范围。单发还是多发，累及单阶段还是多阶段，所以累及范围和进展变化直接决定是否采取进一步手术方式。不断进展的肝内胆管结石，例如引起整个肝内胆管完全堵塞，甚至受累肝段萎缩，胆管完全扩张、胆红素升高，一般保守治疗无效，需要积极进行手术治疗。解除胆道梗阻，切除胆道结石。

胆管结石腹腔镜术后背部酸痛是术后常见表现，但是需要鉴别。因为部分术后伤口愈合、伤口局部疼痛、炎症刺激后背部酸痛，这种一般随手术后治疗时间延长，疼痛会慢慢缓解。但是如果出现严重外科合并症，会造成后背部酸痛，这种情况应该积极进行处理，例如术后胆瘘引起T管周围瘘，胆汁渗透到腹腔周围，引起后背部酸痛，这时除酸痛以外还有可能会出现发热等胆管炎表现，需要积极穿刺引流，才能缓解后背部酸痛。 所以术后出现背部酸痛，一方面要考虑正常手术刺激引起的因素以外，另一方面应积极完善相关检查。如果后背部疼痛症状逐步加重，同时还有其它合并症状，应该积极进行相关检查，例如腹部CT或腹部床旁B超，明确有无局部积液或严重胆瘘等并发症发生，这样才能达到精准诊断，达到精准针对病因进行治疗。

肝内胆管结石可能会引起后背疼，与胆囊结石引起后背疼机理类似，都是因为进食油腻食物以后引起胆汁分泌，结石造成胆道梗阻、痉挛引起疼痛。首先可通过解痉药物达到缓解，服用消炎利胆药物或急性炎症期，例如出现发烧、白细胞升高、胆道胆管炎表现，可通过抗炎输液达到缓解疼痛目的。但最终解决手段还是要依靠于彻底拿出结石，解除胆道梗阻，解除胆道狭窄，解除胆道炎症彻底解决疼痛。 所以首先要评估肝内胆管结石累及范围和累及胆管节段和累及的结石大小，症状严重程度，评估是否存在手术指征。如果是轻症胆管结石而且结石较小，没有引起胆道梗阻的情况下可通过药物治疗，对症止痛药物，解痉药物缓解疼痛，可服用消炎利胆药物缓解疼痛。但对于较大结石、严重反复胆管炎发作结石，光靠药物无法缓解，需进一步评估手术治疗效果，进一步评估是否需要手术治疗，才能彻底解除后背部疼痛。

肝内胆管结石疼痛症状，一般与肝内胆管结石大小和位置相关。疼痛与胆囊结石疼痛相似，表现为右上腹隐痛，大部分人会表现为间断发烧、黄疸、胆管炎发作。疼痛多半与饮食相关，例如进食油腻食物后会出现右上腹胀痛不适、低烧，甚至伴有寒战、高热等急性化脓性胆管炎表现。如果结石体积适中，没有造成胆道完全梗阻，无过多症状。 很多肝内胆管结石于肝内钙化灶有时很难鉴别，如果不伴有胆管扩张，结石较小基本无任何症状，所以不会引起疼痛。如果出现右上腹疼痛同时发现肝内胆管结石，首先鉴别是否为肝内胆管结石引起疼痛。因为右上腹疼痛还可能存在其它病因，例如胃肠道问题、结肠问题有可能会引起右上腹疼痛。所以需要明确疼痛部位、性质、诱因以及它疼痛牵涉程度，综合鉴别诊断是否因为肝内胆管结石导致疼痛还是因为其它病因导致疼痛，从而能够针对病因进行相对症治疗。

肝内胆管结石0.4cm体积较小，但关键要明确结石位置，结石在远端胆管基本排不到体外。位于靠近主胆管例如左肝管或右肝管开口处结石，有可能顺胆汁流动方向往下走。但正常胆管和肠管连接部位存在称为奥迪括约肌的解剖结构，这个解剖结构相当于胆汁流出的单向阀门，即通过节律性开放和收缩控制胆汁往肠道流动的量和速度。 如果结石顺着胆汁流到此部位，可能因为奥迪括约肌的功能作用，被嵌顿在胆管结石奥迪括约肌，造成嵌顿会彻底阻塞胆汁向肠道流动路径，引起严重胆管炎发作。医生最不希望其以这种形式排出体外，更希望安安稳稳待在肝内胆管不动，这样不会造成急性胆管炎症状。因为一旦嵌顿以后，不光会引起胆管炎，还有可能会引起胆源性胰腺炎。所以没有促排石或促进排出体外的操作，只是仔细评估，如果肝内胆管结石没有进一步变化，位置固定，一直观察即可。如果不断增大，应该积极评估是否通过胆管切开取石。