李天富

药物难治性癫痫通常根据癫痫患者对药物治疗的反应、疗效进行评分，分为0-6级，0级，未使用一线药物；1级，使用一线药物，但尽量低于每日推荐剂量；2级，使用一线药物，剂量在每日推荐剂量范围内；3级，使用一线药物，且血药浓度达到正常范围；4级，使用一线药物，且达到最大耐受剂量；5级，使用两种以上有效抗癫痫药物的最大耐受量的单药治疗；6级，使用两种以上有效抗癫痫药物的最大剂量联合用药，仍然未控制其发作。

难治性癫痫占总体癫痫的35%左右。通过脑电图、影像检查和认知心理综合检查，如能找到明确致痫灶，且不在重要功能区者，可以选择手术治疗。如经过详细评估，找不到明确致痫灶，或脑内弥漫性病灶、单侧或双侧痫灶明显影响重要功能区者，考虑神经调控治疗。目前欧美、中国常用方式为迷走神经刺激，不必开颅、手术时间短、疗效明显，是手术治疗的一种方式。

迷走神经刺激术适用于药物难治性癫痫。指常规抗癫痫药物治疗无效或治疗效果差，且不宜手术治疗者，术前需要进行一系列评估，如影像学检查、脑电图检查，以及神经、心理评估，代谢、遗传检查等。明确有致痫灶者可以选择手术治疗，无明确致痫灶者，可以考虑进行迷走神经刺激术。其他术前准备与难治性癫痫手术治疗前准备相似。

癫痫神经电生理检查主要指脑电图检查。包括头皮脑电、深部脑电、立体定向脑电检查。脑电图检查可以明确是否为癫痫样发作，鉴别排除非癫痫样发作。有助于明确癫痫发作类型和癫痫综合征，从而选择最佳的治疗方式。对于药物难治性癫痫，脑电图检查更有价值，能够帮助了解癫痫灶的特点、部位，有助于明确癫痫灶的具体位置，展开合理的手术方式。

癫痫指至少两次、间隔超过24小时以上的非诱发性发作。难治性癫痫指经过正规一线抗癫痫药物治疗，观察两年以上仍然不能控制的癫痫发作，诊断前需排除医源性药物难治性癫痫。癫痫完全控制指癫痫十年内无发作、五年内未使用抗癫痫药物。如在临床治疗过程中，仍然出间断性发作、脑电图存在大量癫痫样放电，称为未完全有效控制发作。

药物难治性癫痫指两种以上抗癫痫药物，治疗两年以上仍然不能控制其发作的癫痫。药物难治性癫痫类型较多，原则上需等到两年后明确为药物难治性癫痫再考虑手术治疗。某些药物难治性癫痫，尤其儿童患者，反复癫痫发作和长期用药，对神经元易产生损伤，影响认知、学习能力、精神状态。无需等到两年后明确为药物难治性癫痫再考虑手术治疗，原则上尽早手术治疗。儿童脑部发育具有可塑性，手术结束后对侧半球功能代偿较好，术后神经功能损伤较轻，可以逐渐恢复。

自1998年国际上将迷走神经刺激术开始应用于临床以来，欧美国家已经开展10万例以上的手术治疗。手术相对简单，1-2个小时即可完成。无需开颅、风险较低。最常见的副作用为声音嘶哑、喉部不适、咳嗽，术后无明显副作用。临床公认迷走神经刺激术是安全、有效的手术治疗方式，可以作为治疗药物难治性癫痫的有效治疗方式。

药物难治性癫痫指正规抗癫痫药物不能有效控制的癫痫发作，不同类型癫痫发作表现的症状各不相同，以颞叶癫痫为例，也称颞叶内侧型癫痫，主要临床表现如下： 1、发作先兆：如似曾相识、似曾陌生感； 2、腹部症状：如腹部不适感； 3、不典型愣神：表现为动作停止、愣神、伴咀嚼吞咽动作； 4、手部不自主动作：称为不典型失神动作。

癫痫持续状态能够导致患者出现一系列的损害，包括脑部损害、全身系统损害。严重者出现生命危险，需积极抢救治疗。巴比妥类药物是治疗难治性癫痫持续状态的常规药物，如戊巴比妥类，效果值得肯定，副作用为呼吸抑制，用药期间需配备呼吸机设备。为避免呼吸抑制，临床常选择非巴比妥类药物，如咪达唑仑，对呼吸抑制作用明显小于巴比妥类。 具体用药请结合临床，由医生面诊指导为准。

迷走神经刺激术主要用于药物难治性癫痫，指经过各种抗癫痫药物治疗，不能够有效控制癫痫发作者。对于可以找到明确致痫灶，且致痫灶不在重要功能区者，原则上建议选择手术治疗。如不能找到明确致痫灶，或在重要功能区、弥漫性致痫灶者，儿童期可以选择生酮饮食或迷走神经刺激术，其它期可选择迷走神经刺激术。神经刺激术也适用于不愿接受手术治疗的药物难治性癫痫、药物难治性癫痫术后复发者。