李喜

Ⅰ级软骨肉瘤属于低级别肉瘤，治疗以手术切除为主，手术是否切除干净是治疗的关键。手术切除后，如果切缘阳性，或无法切除的患者，需进行放疗，放疗是补充治疗之一。其次，可以选择化疗，化疗对Ⅰ级骨肉瘤，敏感性较低，常用方案包括顺铂铂类，阿霉素类，以及蒽环类，对于软骨肉瘤进行全面综合治疗。 Ⅰ级软骨肉瘤预后较好，通过手术切除，部分患者可以达到治愈。对于复发难治患者，以给予术后放化疗进行补充综合治疗，以提高生存率，延长生存时间。

呼吸机的压力分成两部分，即是否为气道分压报警，分压由气道压、平台压、PIP三方面因素决定。高压报警时，可能是痰液堵塞在大气道，或大气道有异物、痉挛导致气道压高，致使分压高。还可能为肺顺应性变差，病人肺越来越差，平台压逐渐增高，平台压高导致分压报警。 若PIP较高，而设置的分压可能只有30mmH2O，但PIP已经到达10mmH2O，整体分压会出报警值。所以气道分压报警值不高于40mmHg，在整个压力中，更关注的不是分压，而是平台压，平台压一定要＜30mmH2O。在新的文献上报道平台压需控制在2mmH2O以内，可能会更安全。在处理气道高压报警时，可分类型寻找原因。如果作用于气道，气道压高需要吸痰，看是否有大气道痉挛，是否有异物问题。如果平台压高，可能需要调整抗高压治疗方案，包括肺的问题。如果PIP设置高，要下调PIP。

发生呼吸衰竭的病人多会出现严重缺氧合并二氧化碳潴留，大部分病人可及时就诊。在普通病房患者家属较多，在重症监护病房医疗人员较多。对于急性呼吸衰竭病人，首先要纠正低氧血症，即给予一定氧疗方式，如鼻导管吸氧、面罩吸氧或无创呼吸机辅助呼吸、有创呼吸机辅助呼吸。病人如果肺感染或肺基础病变不重，用简单鼻导管氧疗即可。护理方面时要注意鼻导管吸的时候要保证湿化，若鼻导管流量较大，会导致鼻干燥。 鼻导管吸氧需要低流量的吸氧，一般不超过5L。同时注意吸氧时湿化瓶也要保持一定湿化。因病人发生呼吸衰竭后，耐量较低，所以尽量不要让病人有耐量增加问题，尽量在床上去解决其它问题，降低病人氧耗。对于打无创呼吸机的病人，在护理中要注意面罩和病人颜面部贴合，且紧密贴合。无创呼吸机上有漏气量的监测，漏气量一定要＜40L/分，一般情况30-3L/分的漏气量可以接受。无创吸氧的氧孔要连氧气，将氧气吹进去时，给病人佩戴合适面罩，同时要及时注意呼吸机报警，及时寻找医务人员，帮助进行解决。有一些呼吸衰竭的病人需要有创呼吸机，即气管插管呼吸机辅助呼吸，或气管切开呼吸机辅助呼吸，这部分病人护理较困难，需要医务人员进行护理。

小儿急性呼吸衰竭与成人急性呼吸衰竭病因不同。小儿急性呼吸衰竭常见原因为气道异物、急性喉炎、肺炎，部分肺水肿、肺栓塞等，其最常见为气道异物、急性喉炎。当小儿玩耍过程中，突然出现意识丧失或明显呼吸困难，要考虑是否为气道异物问题。 如果小儿最近感冒突然出现颜面部紫绀，要考虑有可能为急性喉炎引起急性呼吸衰竭。此时需要采取急救措施，要及时送往医院。还有一些可能由肺炎导致急性呼吸衰竭，肺栓塞引起急性呼吸衰竭相对在家庭中较少见。

慢性呼吸衰竭的病人常出现二氧化碳潴留，呼酸不需要通过补碱纠正。因为病人靠长期二氧化碳潴留的外周化学感受器刺激维持呼吸驱动，在国内常见于COPD存在缺氧合并二氧化碳质潴留的病人。若长期二氧化碳潴留处于轻度潴留状态，病人会出现呼酸代碱。 病人有代碱时不主张病人进行纠碱，因为长期缺氧，主要依靠二氧化碳潴留对外周化学感受器的刺激来刺激呼吸中枢，导致呼吸驱动。如果纠正碱中毒，让二氧化碳潴留，对外周化学感受器的刺激会减弱，病人反而会出现呼吸抑制，呼吸衰竭进一步加重，所以不建议补碱。

急性水肿性胰腺炎，如果为轻症胰腺炎，通常半个月的时间基本能够痊愈。如果为中度重症急性腺炎，可能需要半个月左右的时间基本可以痊愈。治疗主要是禁食，可用拉唑类药物抑制胃酸分泌，给予对症止疼药物。 对症止疼药物需要避免吗啡使用，因很多人属于胆源性胰腺炎，吗啡会收缩Oddi括约肌，对胰腺炎产生不良影响，所以吗啡不建议使用。其它可以给予654-2这类型的止痛治疗，或给予抑制胰酶分泌的治疗，如生长抑素的使用，维持水电解质平衡及容量调整。

ARDS是急性呼吸窘迫综合征。急性呼吸窘迫综合征实际为全身多脏器损伤在肺上的表现，即肺功能衰竭表现。ARDS有诊断标准，A指Acute，即急性。病人在一周内出现新发的呼吸系统症状，如原有呼吸困难急性加重，或在一周内出现原有呼吸症状加重。病人双肺出现致密影，部分病人可能有肺白影像学表现。 在临床上要除外心源性肺水肿，即静水压增高导致的肺水肿。除外性的诊断还要结合病人氧合指数，氧分压除以吸入氧浓度要＜300mmHg，200-300mmHg为轻度ARDS，100-200mmHg是中度ARDS，小于100mmHg是重度ARDS。

黑色素瘤最常见发作部位在双下肢以及足部，也可以发生在躯干、四肢，甚至头颈部。早期会出现皮肤有色素沉着、结节样隆起，或黑痣突然增大变黑，要警惕恶性黑色素瘤发生。患者出现上述症状后，需及时就医。采标本时，即取活检时不可轻易手术，需进行规范化的采样手术。 黑色素瘤除皮肤特异性改变，部分晚期患者可以观察到相对引流区淋巴结肿大。如足皮肤恶黑症状出现，可以发现相应引流区淋巴结肿大，如腹股沟；如果上臂皮肤改变，可以出现腋下淋巴结肿大。 更晚期患者还可以出现其它脏器转移征象，如肝脾转移、肺结节，患者可以出现咳嗽、气急、咳血。骨转移患者，表现骨痛、活动受限。

黑色素瘤治疗要采取综合治疗方式，早期患者首选手术，对于手术切除非常干净的切缘阴性患者，无需给予早期化疗，可以追加免疫治疗，包括大剂量白介素-2或提高免疫力对症支持治疗。如果疾病出现高风险，存在转移侵袭征象，可补充化疗，需根据基因状态进行靶向治疗。 黑色素瘤治疗的其它方法包括抑制血管治疗、放疗，均为综合治疗模式。另外，恶性黑色素瘤患者易出现肺转移和脑转移，需给予预防性脑转移治疗，如替莫唑胺、阿法替尼。

病人脱机要做好ABCDE五原则。A指Airway气道，病人气道通畅，病人肺炎症已经得到有效的控制，即病人整个大气道、双肺已经达到合适的脱机条件。B是Brain，指神志清楚，深昏迷的病人脱机拔管并不现实。C是心脏，要评估心脏能否耐受胸膜腔负压过程的转变，能不能耐受这一部分回心血量，左心室是否能打出足够的血液。 D是膈肌、呼吸肌问题，呼吸肌包括肋间内肌和膈肌，肋间内肌的作用占30%，膈肌占70%。所以D指膈肌、呼吸肌肉是否有力量，如果营养、能量足够充足，病人需进行早期活动。若病咳痰力量强，膈肌力量强，病人则可以脱机。E指内分泌，血糖调节、甲功等其它方面的内分泌问题是否得到明确纠正。如果ABCDE都做好，则病人能够脱机拔管。