李光新

腹主动脉瘤的手术成功是第一步，术后的随访也非常重要。随访的时间按照国际标准，通常术后一个月、三个月、六个月、十二个月。随访的主要项目包括血液化验、超声检查、体格检查。还有一项特殊性的检查，就是我们现在采用最多的CTA或者MRA，主要目的是观察瘤体形态的变化和我们手术植入的移植物或者人工血管的位置、吻合口的通畅程度、病人下肢血管的情况，这是最主要的一项检查。在体格检查中，会给病人做腹部触诊、腹股沟区触诊，用听诊器了解有无腹部杂音出现。化验检查主要是针对凝血常规和血脂、同型半胱氨酸等指标的检查。

腹主动脉瘤的手术方式包括两种，手术切除人工血管置换和腔内修复术，或者叫腔内隔绝术。这两种手术方式预后都比较好，关键是手术过程、手术步骤、围手术期的处理比较复杂。手术治疗效果较好，总体的预后，三年、五年，甚至十年的生存率都比较满意。在国际顶尖杂志JVS，国内的中华血管外科杂志、中国血管外科杂志电子版，都有这种荟萃分析和大样本报道。我们中心随访这十几年开展这类手术的患者，总体的生存率都比较高。有个别患者由于其他重要脏器的问题，出现中风、心梗、慢性肾衰、严重糖尿病引起的死亡比较多。因此，无论是采取开放性的腹主动脉瘤切除人工血管置换，还是腔内微创修复，总体的预后都是比较好的。

老年人腹主动脉瘤一般没有特殊症状，很多患者都是因为查体发现的。但是一些比较消瘦的老年人，可能会在洗澡或者平躺的时候，无意中触及腹部的包块，尤其是一个搏动性的包块。在门诊经常碰到老年人自述摸到搏动性的包块。但是如果发生破裂，症状则表现的非常明显，通常伴随着剧烈腹痛、血压下降、大汗淋漓等。现在健康查体比较普及，彩超的分辨率、检出率都非常高，对老年人腹主动脉瘤早期发现和早期诊断，对症状鉴别，包括患者的自我感觉，会比过去有更高的诊断率。这为我们后续治疗、尽早处理提供了一些依据。

腹主动脉瘤的病人往往都是老年患者，六七十岁、七八十岁的老先生、老太太都有可能。老年男性往往都有长期大量吸烟的病史，或者合并慢性肺炎、支气管炎、肺气肿等疾病，我们通常叫慢阻肺，也就是我们经常说的COPD。由于手术时间比较长，又是采取全麻的手术方式，所以可能会出现手术后肺不张。如果碰见这类情况，我们应该进行床旁拍片，必要时可能进行气管插管或者气管切开，借助于呼吸机或者气囊来进行肺不张的扩张；同时，我们可能会用一些特殊的药物，像支气管扩张剂、血管活性药物。并且这类患者我们通常还会采取广谱抗菌素，来改善患者肺不张或者肺炎的表现。

腹主动脉瘤手术后肺部感染是常见的并发症。由于腹主动脉瘤患者往往都是六、七十岁，甚至七、八十岁的老年人，多数老年男性都有长期吸烟的病史，老年女性的肺随着年龄的增长，可能出现慢性支气管炎、慢性肺炎、慢性肺气肿等，通常称之为慢性阻塞性肺病，可能会表现为咳嗽、痰多、发烧，甚至憋喘、胸闷。针对这类患者，关键性因素为术前必须做好充分的评估，包括肺功能检查、胸片，必要时可能做支气管镜；术后发生肺部感染，我们会采用广谱抗菌素，可能进行痰培养，有针对性地选择强效的杀菌剂或者抑菌剂；同时，我们可能会做一些雾化吸入，采取不同的扩张支气管的药物，甚至可以用少量激素来改善或者治疗肺部的炎症，使病人顺利的康复。

腹主动脉瘤切除术导致ED，也就是勃起功能障碍的发生率比较低。往往这类患者年龄都比较大，多见于六、七十岁，甚至七、八十岁的老人。而中青年患者腹主动脉瘤手术，如果没有累及到髂内动脉，通常不会发生ED的表现。如果发生ED，就得考虑是否双侧的髂内动脉都受到影响，或者是患者原来的动脉硬化引起的髂内动脉闭塞，或者是手术过程中瘤体位置比较低，累及到双侧的髂总、髂外或者髂内动脉，进行人工血管置换的时候，拉到双侧的髂内动脉，才可能会发生ED。通常来讲，如果症状比较重，可以借助一些药物去处理。有些患者由于侧支循环的代偿，会在3-6个月慢慢恢复。

随着科学技术、医疗技术的进步，不管是从药物、器械、技术，都有非常明显的进步。 在过去的20年内发明了腔内治疗，我们过去叫微创治疗或者介入治疗，通过血管腔内应用微创介入的办法植入一个腹膜支架，将瘤体彻底隔绝。做这种腹主动脉瘤的修复，是目前治疗腹主动脉瘤的主流。 在20年以前，诊断为腹主动脉瘤以后，一般都开刀，我们叫open手术，需要做人工血管置换、腹主动脉瘤切除，创伤大、手术时间长、术后并发症发生率高、术后死亡率高，一般的病人都需要在重症监护室观察4-5天时间。 现在TEVAR、EVAR技术的应用，为腹主动脉瘤患者的治疗带来了福音，目前已经得到普及。

腹主动脉瘤自从诊断明确，主要是判断它的分型，我们通常是三型五类分法。根据腹主动脉瘤的大小，现在的国际指南、专家共识，都是推荐≥4.5cm或者年增长在10%以上的腹主动脉瘤，考虑要进行手术治疗。对适应症来讲，我们肯定会考虑到病人各个方面，比方说高龄、卧床、合并其他严重的器质性心脏疾病、出现严重的心衰、慢阻肺、需要做透析的患者，有的可能耐受不了手术，这就是我们通常所说的禁忌症。对这一类病人，我们可能不考虑采取开放性手术，而考虑采取微创的腔内治疗。现在我们经常采取的手术方式叫腔内隔绝术或者叫腔内修复术，就是通常我们说的EVAR，在人的腹股沟处做一个小切口，或者直接用穿刺的办法，把需要进行腔内植入的腹膜移植物安放到适合的位置，将瘤体彻底隔绝，不让血流对瘤体产生压力，从而避免腹主动脉瘤的破裂。目前，微创手术已经在国内广泛开展和普及。

腹主动脉瘤保守治疗是有指征的，通常来讲腹主动脉超过正常直径的1.5倍，也就是说腹主动脉直径在3.5cm以上，我们才诊断为腹主动脉瘤，这种情况可以考虑采取保守办法处理。腹主动脉瘤在每年逐渐增长，如果每年增长的直径不超过10%，我们依然可以采取保守治疗。所谓的保守治疗就是密切观察病情的变化，进行密切随访，通过彩超或者CT检查来观察腹主动脉瘤的变化。如果它的直径超过4cm，按现在的指南或者专家共识，都推荐进行积极处理，可以采取open手术，也可以采取EVAR手术，就是通常我们讲的腔内微创介入手术。

腹主动脉瘤切除手术，也就是我们过去说的open手术，这个就比较专业。切口的选择我们喜欢叫通天口，自剑突至耻骨联合，在腹正中做全部切开，目的是为了做到充分显露；在切开腹壁的隔层以后，我们通常是将腹腔内的肠管和内脏器官向患者的右上腹拉开，从而把后腹膜暴露出来，进行后腹膜的切开分离；根据瘤体的形态和位置，我们可能会将阻断钳至于肾动脉上或肾动脉下方的水平，再将双侧的髂动脉进行阻断，在这种情况下，我们还要备好自体需要的回输机；进行瘤体切开，将瘤体内的附壁血栓、硬化斑块彻底清除，然后缝扎一些出血的腰动脉和肠系膜下动脉，将不同尺寸的人工血管植入，分别做腹主动脉和髂动脉的端端吻合或端侧吻合，缝合腹主动脉瘤的前壁进行彻底的止血以后关腹，这是一个主要的手术步骤。