朱锦辉

胆结石术后拆线与手术方式有关，具体如下： 1、如果为腹部开放性手术，通常5-7天拆线； 2、现在多采用腹腔镜下胆囊切除，是微创手术，且多数情况下会使用可吸收线做皮内缝合，患者不需要拆线。如果缝在外面的缝线，一般情况下7天拆线，如果患者有糖尿病，疤痕体质或营养不良情况，拆线时间会适当延长，可以7-9天。少数病例如果出现切口感染或者缝线引起感染，可能需要拆除缝线，通过换药引流炎症控制后，进行二次缝合，二次缝合后拆线时间需要7天以上。

胰腺癌是否需立即手术，主要取决于发现时病期早晚，对于可以手术的病例而言，尽早手术为最好选择。但并非所有胰头癌都能够立马手术，胰腺癌包括可切除、交界可切除、不可切除。其中第一种通过多学科讨论后，可做胰腺癌的根治手术，术后再通过综合性系统治疗，放化疗、免疫治疗、靶向治疗，希望能够获得长期生存机会。 对于交界可切除、部分不可切除的情况，也可通过转化治疗，如相应化疗、局部放疗、微波治疗、免疫治疗、靶向治疗后将肿瘤降期，或与血管原来贴紧情况下，已经松开变成可切除情况，再进行手术。所以如果有手术条件，越早手术越好，如果达不到手术条件，也可以通过综合性治疗，把不可切除或交界可切除转化为可切除，通常罹患胰腺癌可根据病期进行后续治疗。

胰腺肿瘤腹胀最常见为肿瘤压迫引起，常见处理方法如下： 1、抗肿瘤治疗，缩小肿瘤相应症状即可好转，临床上可观察到效果，即原来腹胀、腹痛明显的患者，通过放化疗、免疫治疗、靶向治疗等综合性治疗，肿瘤缩小后，腹痛、腹胀症状即可缓解； 2、肿瘤广泛转移后可引起腹水性腹胀，需腹腔穿刺放出液体，或通过利尿排出小便，使整个腹水减少，此时腹胀也会好转； 3、胰腺肿瘤占据胰腺很大部分，胰腺消化功能欠佳，胰腺内、外分泌功能受影响时，可引起胃肠道功能紊乱出现腹胀情况。 所以，腹胀仅属于临床症状，需要鉴别腹胀原因，进行相应针对性治疗。

胆囊腺瘤和胆囊癌的区别，最主要为良恶性。胆囊腺瘤是胆囊常见的一种良性肿瘤，大概占胆囊切除标本的1%，多见于中老年女性。腺瘤可以单发或多发，直径可为0.5-2cm，甚至整个胆囊可以充满多发性腺瘤。 胆囊腺瘤表面可以破溃出血、坏死、感染，虽然为良性疾病，但胆囊腺瘤有恶变可能性，恶变概率大概1.5%，被认为是胆囊癌的一种癌前病变。一旦明确胆囊腺瘤，建议手术切除。手术中需对切除的胆囊进行化验，如果出现癌变情况，需按照胆囊癌手术进行。胆囊癌恶性程度非常高，与胰腺癌、肝癌并列为胆道系统癌中之王，5年生存率大概在5%-10%。所以，一旦确诊胆囊癌，只要能手术要尽早进行手术。

原发性肝癌术后不一定需要化疗，但部分病人建议化疗。如果出现危险因素，则需进行化疗，如微血管侵犯。肿瘤部位与大血管关系密切，术后AFP下降不明显，或AFP始终处于高水平，则系统性化疗尤为重要。 除系统性化疗外，系统治疗包括全身性靶向药物治疗、免疫治疗。目前靶向联合免疫治疗，已成为原发性肝癌术后预防复发的重要手段。原发性肝癌术后化疗，也可以分为全身性化疗、局部化疗。局部化疗主要是通过介入的方式，穿刺到肝脏动脉后注射化疗药，也可起到预防肿瘤复发的效果。

肝门部胆管癌手术后，如果各方面顺利，没有相应并发症，大概7天可以拆线，10天可以出院。如果出现并发症，比如胆肠吻合口瘘，则恢复时间较慢，住院时间最长可能需1-2个月，甚至出院后需戴管。 肝门部胆管癌手术比较复杂，吻合口瘘发生概率相应较高，肝门胆管癌除切除胆管外，大多数情况下需合并肝脏切除。如果肝脏功能不足或淤胆时间太长，肝功能可能出现恢复不佳情况，也会导致延迟出院。但目前全国推崇ERAS即加速康复措施，比如早期禁食、下床活动、护理等，都可以促进术后功能恢复，减少并发症、缩短住院时间。

目前胆囊摘除方法很多，主要分为三类，包括开放性手术、腹腔镜下手术、经自然腔道手术。开放手术是传统手术，一般在肋缘下切10cm切口进行摘除胆囊。目前最常规为腹腔镜下手术，但按照孔洞分单孔手术、两孔手术、三孔手术，以及四孔手术。 另外，经自然腔道手术，也称NOTES手术，一般难度较大，通过胃镜或女性阴道，作为通路进行胆囊摘除。由于需要胃壁或需要把阴道后穹窿打开，并发症可能较严重。目前NOTES手术国内没有很好开展，主要是腹腔镜下手术，目前主流是三孔手术。可以做到双孔，通过脐部单孔手术，最主要能够在摘除胆囊同时，兼顾美观。

胆囊切除后变瘦是比较常见的现象，但如果明显消瘦，则需要引起相应重视。胆囊切除后体重下降，可能因为短期消化功能不良，吸收障碍所导致。通常应进食优质蛋白，富含维生素食物，注意少食多餐、定时定量。必要时需要增加胃肠蠕动，或促进消化的消化酶药物，进行适当体育锻炼，增加营养同时增强体质，提高抵抗力。但如果胆囊癌进行胆囊切除情况下，也可能手术创伤大，或肿瘤性消耗引起。 此外，胆囊放大范围手术后，消化道重建，影响到整个消化道功能，也会出现体重下降情况。所以胆囊切除后，消瘦分为胆囊良性病变、胆囊恶性病变切除，引起的体重下降，具体原因不同。

最大胆囊结石可以达到5cm，为鸡蛋大小，胆囊结石按照成分可以分为胆固醇性结石、胆红素性结石、混合性结石。按照形态分为细小泥沙样结石，单发结石，也可以多发结石，通常多发结石还会合并胆囊息肉。胆囊有分泌浓缩储存胆汁的功能，如果胆囊结石太大，或充满整个胆囊的情况，也可以是单颗石头、较多石头，导致胆囊储存分泌浓缩胆汁功能受损，上述情况需要手术治疗解除病痛。 胆囊结石约10%的患者会出现剧烈疼痛，50%以上会发生轻度腹胀、腹痛、胃痛。比较危险为泥沙样胆囊结石，结石掉入胆总管后，可以诱发胰腺炎或胆管炎的发生，也建议手术。所以，总体上胆囊结石是否需要手术，与大小有关，大的胆囊结石需手术，但小的胆囊结石也非常危险的情况下也需手术治疗。

胆结石指胆囊结石、胆管结石，临床上不建议采纳自然排出方法，因为胆道结石与尿路结石情况完全不同。胆囊结石进入肠道，胆管里石头需要进入胆总管，再进入肠管。尿路结石由肾脏经过输尿管排到膀胱，整个通路中不管是梗阻引起的尿路结石，引起副作用，还是引起症状都可控。但胆管开口较小，大概只有2mm，结石掉下来后很难通过2mm的出口掉入胆总管，在胆总管下端形成梗阻，梗阻后可能形成急性化脓性胆管炎、重症胰腺炎、重症胆源性胰腺炎。 所以对胆管结石或胆囊结石，不主张自然排出，因为自然排出结石会引起比较严重的并发症。因为胆道的结构与尿路结构不同，胆管下端存在很小的开口，所以胆道结石如果自然排出，很多情况下会在胆管下端形成梗阻，引起严重并发症。