施蕾

孕28周以后，如果胎盘位置附着于子宫下缘达到或者覆盖宫颈内口，叫做前置胎盘。前置胎盘主要与以下因素有关： 1、胎盘自身的异常，胎盘大小形状不正常，有可能需要更多的面积和空间延伸到子宫下段，比如双胞胎、副胎盘、帆状胎盘、地中海贫血，胎盘的面积过大，容易发生前置胎盘； 2、子宫内膜病变或者损伤，多次刮宫、人流术子宫手术史、盆腔炎导致子宫内膜的炎症或者萎缩病变，胎盘为摄取更多的营养，延伸至子宫下段； 3、受精卵滋养层的发育迟缓，着床的位置低，有可能形成前置胎盘。目前辅助生殖技术的应用，试管婴儿以及促排卵发生前置胎盘的几率也非常高。

前置胎盘剖宫产的时间，应考虑孕妇及胎儿两方面的利益，争取母胎利益的最大化，主要包括以下几点： 1、无症状的中央性前置胎盘尽量延长至37周，B超发现胎盘植入者可36周剖宫产； 2、部分性前置胎盘可延长孕周至37周，边缘性前置胎盘可延长孕周至38周终止妊娠，阴道出血量多，危及母胎生命，无论孕周的大小，随时剖宫产终止妊娠。 前置胎盘剖宫产容易大出血，手术前一定要跟患者及家属进行充分的沟通，备好血源、高年资的手术团队、多学科的协助、术中手术团队的配合、各种止血技术的应用。当出血量达3000ml或4000ml以上，应该立即子宫切除术，挽救孕产妇的生命。

前置胎盘孕妇饮食如下： 1、在饮食上注意多增加新鲜蔬菜和水果，预防便秘。因为用力大便，便秘容易造成阴道出血； 2、要多吃富含维生素及蛋白质的食物，比如鱼类、牛奶等优质蛋白。因为前置胎盘反复的阴道流血、贫血，所以必须要增加营养； 3、饮食需要营养丰富全面，多吃含铁高的食物，如红枣、瘦肉、动物肝脏，预防贫血。前置胎盘孕妇反复阴道流血容易造成贫血，所以要多增加饮食，多吃含铁高的食物，必要时可以口服铁剂； 4、禁止吃辛辣刺激的食物和过于油腻的食物。 另外，如血色素小于7g/ml，必要时住院输血治疗，提高孕妇的免疫力。

前置胎盘可以引产，但前置胎盘患者的胎盘完全覆盖宫颈内口，胎盘剥离后子宫肌层不能收缩、子宫肌层收缩力差、胎盘剥离面的血窦不能关闭可造成大出血。所以前置胎盘引产有阴道大出血的风险，目前随着医学技术的发展，前置胎盘的引产有以下两种方式： 1、介入治疗后行利凡诺引产； 2、剖宫取胎术。 引产中如果出现阴道大出血，必要时介入治疗甚至子宫切除术，所以前置胎盘的孕产妇尽量不要引产。前置胎盘的孕妇如果出现阴道大出血，危及母胎生命，不论孕周大小，应随时立即剖宫产终止妊娠。

产后出血常见的原因如下： 1、子宫收缩乏力、巨大儿、子宫肌瘤、双胎、产程分娩时间过长、产妇疲惫，容易发生产后子宫收缩乏力、产后出血； 2、软产道裂伤、宫颈裂伤、阴道裂伤、会阴裂伤、急产、巨大儿，容易发生软产道的裂伤； 3、产程时间过长，剖宫产术中也容易损伤子宫下段的裂伤； 4、胎盘因素，多次人流史、宫腔操作史容易发生胎盘粘连、胎盘植入、胎盘残留，可能导致产后大出血； 5、凝血功能障碍、DIC； 6、孕妇如果发生有羊水栓塞、妊娠合并肝病、重症肝炎、妊娠合并急性脂肪肝，孕妇有血液系统疾病或子痫前期，容易发生产后出血。

一般阴道分娩出血量大于等于500ml，剖宫产的出血量大于等于1000ml，即发生产后出血。应该尽快的呼救、液体复苏、输血，补液的同时积极寻找病因。针对不同的病因治疗，比如宫缩乏力进行缩宫术使用麦角新碱、欣母沛注射加强宫缩。 胎盘因素需要尽快行B超检查，排除胎盘植入、胎盘残留的情况。必要时要及时进行化验检查，观察孕妇有没有发生凝血功能障碍，最重要的是要检查有无软产道的裂伤。针对不同的病因进行治疗，病情严重时，可进行剖腹探查，甚至介入治疗子宫切除术，挽救产妇的生命。

前置胎盘剖宫产大出血概率相对较高，前置胎盘进行剖宫产，如果子宫切口无法避开胎盘，出血可明显增加。前置胎盘子宫下段肌层收缩乏力、收缩力差，容易发生胎盘粘连、胎盘植入、胎盘剥离创面、血窦不能关闭，从而可能造成大出血，是前置胎盘比较常见的危害。 前置胎盘剖宫产发生大出血概率非常高，术前一定要和孕妇及家属进行充分沟通，告知家属及孕妇前置胎盘剖宫产中，术中有可能出现大出血，甚至必要时进行子宫切除术。术前应备好血源，以及做好多学科协作、术中各种止血技术应用的准备。如果术中出血量达3000-5000ml，必要时应该立即行子宫切除术，抢救孕产妇生命。

前置胎盘的孕妇不一定会早产，一般出现前置胎盘容易导致异常出血或腹部不适的情况，但早产可能性不大。孕妇要绝对卧床休息、禁止性生活。没有出血可维持妊娠至足月，如果出现腹痛加重、阴道流血，应及时到医院住院保胎治疗，尽可能延长孕周，提高胎儿存活率。 前置胎盘孕周小于34周、阴道出血量少可住院期待治疗。期待治疗的过程中密切注意监测阴道出血，抗生素预防感染，必要时抑制宫缩，延长孕周至36周，提高新生儿的存活率。贫血必要时进行输血治疗，提高孕产妇的免疫力，也尽量延长至孕周达36周剖宫产终止妊娠。前置胎盘孕妇住院保胎的过程中，如果阴道大出血，立即剖宫产终止妊娠。

胎盘早剥是一种孕期严重的并发症，容易造成产后大出血、凝血功能障碍、DIC，危及母婴的生命，有以下几个病因： 1、孕妇血管病变、妊娠期高血压、子痫前期、慢性高血压、慢性肾炎、全身血管痉挛、孕妇全身的小动脉痉挛、胎盘与宫壁分离，容易造成胎盘早剥； 2、宫腔内压力突然之间发生变化，如双胎、羊水过多、突然破水，宫腔内的压力突然之间减少，容易造成胎盘早剥； 3、机械性的因素，孕妇的腹部受到明显外力撞击，也容易造成胎盘早剥； 4、其它因素比如吸烟、吸毒，也容易发生胎盘早剥。

前置胎盘，孕晚期病情稳定以及没有阴道出血、腹痛情况下可等到足月。孕期卧床休息、禁止性生活、及时纠正贫血。如果孕周小于34周需要住院、抑制宫缩、促胎肺成熟，同时严密观察孕妇及胎儿的情况，定期进行B超检查。孕37周剖宫产终止妊娠，阴道大出血应立即及时剖宫产终止妊娠。 前置胎盘的类型有三种即边缘性前置胎盘、部分性前置胎盘、中央性前置胎盘。一般前置胎盘主要通过B超确诊，前置胎盘容易出现无痛性阴道出血。目前随着剖宫产率的升高，近年还有一种特殊类型的前置胎盘叫凶险性前置胎盘。既往有过剖宫产史、或者子宫手术史子宫肌瘤剔除术，再次妊娠怀孕容易发生凶险性前置胎盘，一定要在孕期进行B超的确诊。