施宝民

讲解医师：施宝民  （主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属新华医院普外科
胆管结石有好几种，一种是原发性的胆总管的结石，这种石头切掉之后，基本上都不会复发，复发率非常低，可以在一定程度上根治，根治本身是对肿瘤来讲根治这个概念，对于结石来讲，就是复发率很低或者没有。有些肝内的胆管结石弥漫性的，肝内外长满了石头，这些很难根治，就是取不光，取光了容易复发，复发了还要再手术，肝内胆管结石是非常疑难的手术，高复发率，高再手术率，高残石率，所以这种手术效果不好。胆囊结石的效果是好的，因为胆囊发生了结石，把胆囊切掉后，基本上胆囊发生结石场所没有了，胆囊结石就不会复发。

讲解医师：施宝民  （主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属新华医院普外科
胆管扩张有两种原因，首先，要知道它的分类，一个是先天性的胆总管扩张症，如果是这样的病，就是生下来胆总管太宽，时间长了以后，它会导致胆管结石、慢性胆管炎，远期会发生胆管癌，所以这个先天性的胆总管囊肿或者叫胆总管扩张症，需要手术，它可能没有症状，需要早期处理。第二种情况是胆管继发性改变，由于胆管的远端发生了梗阻，而胆管的近端就会发生扩张，不论是结石，还是炎症，还是肿瘤，还有外源性的压迫，这四个原因都会导致胆管扩张，会出现胆管梗阻而引起的症状，如腹痛、发热、黄疸、还有消化不良、消瘦这些，根据它的原因，后天性的往往需要做处理。

讲解医师：施宝民  （主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属新华医院普外科
胆管结石引起的症状要与结石的大小、结石的位置、它的梗阻与否，还有它是发生的弥漫性，还是局部性有关系。发生了胆管结石，往往最早的就是会堵塞胆管，胆管受梗阻就会发炎，胆汁排出不畅就会出现黄疸。胆管结石引起的症状：第一个，是发炎以后会引起疼痛，会引起消化不良、饱胀感、厌油腻、吃了东西不消化；第二个，就是胆管结石堵塞了胆管，引起疼痛，胆管会痉挛，会反复的腹痛；第三个，就是胆汁流出障碍，胆汁逆流，会导致黄疸，主要是发热、黄疸、腹痛，这是最主要的症状。

增强CT可以确诊部分胰腺癌，增强CT对于胰腺癌的诊断正确率在80％-90％左右，10％-20％的不典型病变，需结合增强磁共振、B超、超声内镜、PET-CT等进一步明确，甚至最终需取活检才可确诊为胰腺癌，但增强CT是诊断胰腺癌的主要方法。胰腺癌的确诊需综合检查，不能靠单一结果进行诊断。 部分患者肿瘤的影像学特征不典型，既不能肯定为胰腺癌，也不能否定为胰腺癌，需行增强CT进一步明确，增强CT是胰腺癌诊断检查中最重要的手段之一。一般多通过B超进行检查，但当患者出现胃肠胀气时，或由于胃肠道的解剖位置挡在胰腺前方，部分肿瘤通过B超难以分辨，此时需要完善增强CT，其次可考虑完善增强磁共振、超声内镜，或PET-CT。影像学检查对疾病的诊断的正确率大概为70％-80％，另外20％-30％无法诊断。

胰腺癌晚期没有较好的治疗方法，晚期的治疗多为舒缓治疗，以减轻疼痛、延长患者生命为主，而非根除肿瘤。 多数情况下，晚期肿瘤无法根除，有极少数情况可经过转化治疗，包括取活检、化疗、转化，使患者的肿瘤得到降期，例如肿瘤四期降为三期、转移灶消失，可再次手术，但这种情况的几率较小。如果为胰腺癌晚期，不能进行手术，此类患者经过筛选，部分患者可进行进一步治疗，但比例极低。绝大部分晚期患者，已经出现肝转移、肺转移、骨转移、腹膜后转移、淋巴结转移，再转化成功的几率几乎为零。 所以，胰腺癌晚期的主要治疗手段为减轻患者疼痛、改善生活质量、改善营养，不要盲目过度的治疗，此时部分靶向药物的有效率均偏低。

肝内胆管扩张不是癌症，但容易发生癌变，肝内胆管扩张严格来讲是先天性疾病，即先天胆管部位发育不良，局部发生扩张，分为多种类型，包括肝内型、肝外型、肝内外混合型等。 肝内胆管扩张时间过久，会变成囊状扩张，扩张部位可形成水槽样的结构存留胆汁，进而容易形成结石，同时易合并感染。一旦反复感染，胆管前端会狭窄，胆管的扩张则会增大，此为肝内型胆管扩张。此外，肝外胆总管扩张也会发生感染，形成结石。 另外，不论肝内、肝外胆管扩张，都有癌变的可能。肝外胆管扩张的癌变几率会更高。一旦发生，建议进一步处理。对于肝内胆管扩张，如果患者暂无症状，可以先观察，一旦合并肝内胆管结石，即扩张的胆管中合并结石及炎症，这种情况较易癌变，需及早进行手术治疗。

肝细胞癌和肝内胆管细胞癌的来源有所不同，二者在影像学上有相应的特征，包括B超、CT、磁共振等，具体如下： 1、肿瘤标志物：肝细胞肝癌的肿瘤标志物中，以甲胎蛋白升高为主，而肝内胆管细胞癌的肿瘤标志物中，甲胎蛋白不升高，单只肿瘤标志物CA199和CA125升高，部分肿瘤会合并CEA升高，通过肿瘤标志物可鉴别具体为哪种肝癌； 2、病史：肝细胞肝癌多合并肝硬化，而肝内胆管细胞癌合并肝硬化可能较少。有乙肝、酒精肝的基础上，易患肝细胞肝癌，而肝内胆管细胞癌有肝炎病史的较少； 3、症状：症状均为消化不良，但肝内胆管细胞癌沿胆管累及，出现黄疸的可能性较大，有形成癌栓的可能。肝细胞肝癌多以肝细胞累及为主，可侵犯到胆管，也会形成癌栓，但几率较小。

肝内胆管结石若无其他不适症状，多数患者无需进行处理。因为结石不会引起严重的并发症，也无需进行手术治疗。 如果患者是弥漫性的肝内胆管结石，处理较为麻烦，因为病情会反复发作，进而导致胆汁性肝硬化。因此必要时需进行肝移植。如果患者是局灶性的肝内胆管结石，多建议进行手术治疗。 目前就肝内胆管结石的发病率分析，需要进行治疗的情况并不多。但其较麻烦的特点在于结石难以取净，并且本病容容易复发，容易引起并发症。

肝门部胆管癌根治术几乎不存在禁忌症，若患者心肺功能良好、没有远处转移，且肿瘤可切除，即可行肝门部胆管癌根治术。 该手术为疑难手术，因为癌变位置在肝门，肝门部包括肝动脉、门静脉、胆管、腔静脉。肝脏主要的管道结构都位于肝门，是各大管道出入的位置。若肿瘤长在肝门，则情况非常危险。另外其结构较紧密，胆管、动脉、门静脉相互依靠，胆管上长肿瘤，极易侵犯门静脉及肝固有动脉，所以不易切除。另外肝门部胆管癌，会向肝内生长，会侵犯肝内胆管、肝内肝组织、肝内肝动脉或门静脉分支，这种情况多无法局部切除，只能行合并半肝或扩大的半肝切除。如长在左肝管的胆管癌，侵犯到肝总管，此时需做左半肝切除，留下右半肝。如果胆管癌是Ⅳ型，左右肝管都及肝胆管均有累及，此时需切除肝内胆管，可做扩大的右半肝或者扩大的左半肝切除。该手术切除范围较大，并发症发生率高，但就肝门胆管癌来讲，切除的效果仍非常明显，所以应做切除手术，建议在允许的情况下尽量切除。即便是不能根治性切除，也可行姑息性切除，这样对病人较有益。姑息性切除即胆管肿瘤从肝门部胆管累及到肝内胆管，不能将肝脏直接切除，但对于提高病人的生存率来讲，仍有意义。部分情况可以做肝移植，但若是弥漫性胆管癌，肝移植术后复发率较高。 经过临床病例分析，肝门胆管癌的首选治疗方式为手术切除，姑息性切除也较为有效。对于广泛转移的患者，只能做减黄手术，不能强行进行根治术，因为其死亡率较高。

目前能够有效溶解结石，并将其排出的药物并不多，一般药物仅起到缓解作用，其中包括中成药、西药等各类药物。 当患者在急性胆囊炎发作，病情较重时服用利胆药物，则非常危险。因为此时结石已到胆管，服用药物会引发胰腺炎发作，所以不主张服药。 只有胆囊结石比较稳定，症状较轻，才建议患者服药治疗，可服用中成药、西药，或者二者联合治疗。所以，需要根据患者的不同的情况进行用药调整。