方浴娟

羊水量按照B超诊断，羊水过多一般是指妊娠晚期，羊水量超过2000mL，按B超提示，羊水最大暗区＞8cm，或羊水指数＞25cm，诊断为羊水过多；羊水最大暗区如果＜1cm，为羊水严重过少。羊水过多危害如下： 1、胎儿可能有疾病，如胎儿有结构异常、肿瘤、神经肌肉发育不全、代谢性疾病、染色体或基因疾病； 2、胎盘脐带病变、妊娠合并糖尿病、Rh血型不合等； 3、羊水过多的主要危害是急性羊水过多，比较少见。一般发生在妊娠20-24周，羊水迅速增多。子宫在几天之内明显增大、腹压增加，从而产生一系列压迫症状，如孕妇出现腹胀、行动不便，很痛苦，甚至出现呼吸困难、发绀、不能平卧。一般慢性羊水过多比较多见，常发生在妊娠晚期，症状较轻，孕妇一般能够耐受。

死胎是指妊娠20周以后胎儿在子宫内死亡，胎儿在分娩过程中死亡叫死产，也是死胎的一种。造成死胎原因如下： 1、胎盘和脐带因素：胎盘因素包括前置胎盘、胎盘早剥、急性绒毛膜羊膜炎，脐带因素包括脐带帆状附着、血管前置、脐带打结、脐带脱垂、脐带绕颈、绕体等。胎盘大量出血或脐带异常即可导致胎儿缺血、缺氧； 2、胎儿因素：如胎儿严重畸形、胎儿宫内生长受限、双胎输血综合征、胎儿宫内感染、严重遗传性疾病、母儿血型不合； 3、孕妇因素：严重妊娠并发症、合并症，如妊娠期高血压疾病、抗磷脂抗体综合征、妊娠期糖尿病，甚至妊娠合并糖尿病、心血管疾病、各种原因引起的休克； 4、子宫局部因素：如子宫张力过大或收缩过强，子宫畸形或子宫破裂，角部缺血影响胎盘、胎儿。

胎位不正有两种睡姿可以选择，具体如下： 1、膝胸卧位：是矫正孕妇胎儿体位的一种方法。在做操之前，孕妇需要解去小便，使膀胱排空。松解裤带，跪在床上，呈俯卧位姿势，两手要紧贴床面，双腿要分开与肩同宽，胸部与肩部尽量向床面贴近，脸部朝向身体一侧，双腿弯曲，使大腿与床面垂直。每天2次，每次约15分钟，连续1周，可以使胎臀退出盆腔，有助于借助胎儿重心改变，使胎头下降，胎臀向上，达到矫正胎位目的。此外，也适用于产后子宫复旧、矫正子宫后倾；肛门、直肠、乙状结肠等检查和治疗；法洛氏四联症患者缺氧时均可采用膝胸卧位； 2、桥式卧位：即臀桥式，在产检过程中由医生给予指导。

胎位不正包括头位胎位不正以及胎产式。胎产式是指胎儿纵轴与母体纵轴关系不正；胎位不正与女性骨盆有关，女性骨盆根据形状可以分为女性骨盆，骨盆入口呈椭圆形；扁平型骨盆，骨盆入口呈扁椭圆形；类人猿型骨盆，骨盆入口呈长椭圆形；男性骨盆，骨盆入口呈三角形。胎位异常是造成难产的主要原因，包括头先露、持续性枕横位、枕后位、胎头高直位、前不均倾位以及面先露、臀先露、肩先露。肩先露是胎产式胎位异常。导致胎位异常的骨盆异常一般见于男性骨盆以及类人猿型骨盆，这两种骨盆常常伴有中骨盆狭窄，导致持续性枕横位或枕后位，扁平骨盆以及均小骨盆容易导致持续性枕横位。 孕妇合并有子宫颈肌瘤、前置胎盘、子宫收缩乏力、子宫畸形单角子宫或纵隔子宫、脐带过短、胎儿过大或者过小、胎儿发育异常，胎儿活动空间过大或过小、子宫粘连等情况，就容易出现胎位不正。

孕妇糖尿病有两种情况，一是妊娠合并糖尿病，二是妊娠期糖尿病。可发生四种状态，即明确有糖尿病、隐性糖尿病、糖尿病前期、妊娠期糖尿病。 对于有糖尿病的孕妇来说，典型症状是三多一少，即多饮、多食、多尿和体重减轻。妊娠期间还可以出现外阴瘙痒以及外阴真菌感染，症状严重时可以出现酮症酸中毒，甚至昏迷。部分患者妊娠期糖尿病三多一少症状不明显，但是早孕时妊娠剧吐或阴道真菌感染，空腹血糖检查发现异常，或尿糖阳性。针对父母亲有糖尿病，或以前有不良生育史、本次妊娠过程中有异常者，都需要做糖耐量试验。对于高度怀疑有糖尿病的孕妇需进行糖耐量试验筛查，尽早诊断明确是否妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病。

孕妇糖尿病对母儿影响比较大，具体影响如下： 1、增加母儿死亡率，在胰岛素应用之前，糖尿病孕妇死亡率30%左右，围产儿死亡率＞50%，现在因为胰岛素的应用，极大降低了孕产妇的死亡率，围产儿死亡率明显下降到5%； 2、糖尿病孕妇妊高征发生率较正常孕妇增高4倍，而且现在认为与代谢紊乱有关，严格控制代谢可减少发病率； 3、羊水过多发生率增加，原因不明确，可能与糖尿病妊娠以后，伴有胎儿、胎盘过大有关，但是羊水质量没有明显差别； 4、糖尿病孕妇容易发生泌尿道感染、真菌性阴道炎和外阴炎，要抗真菌治疗； 5、巨大儿和先天性畸形发生率比一般孕妇高2-3倍，心血管畸形较多，有报道血糖控制较好，在5.6mmol/L以下，巨大儿先天性畸形发生率明显下降； 6、新生儿窘迫综合征、低血钙、低血糖发生率高，新生儿呼吸窘迫综合征是糖尿病孕妇新生儿早期死亡的最常见原因，大多数患儿有肺透明膜病形成。

孕妇出现宫缩要根据阴道流血量、孕周、产次、胎位、是否休克、宫口开大情况、胎儿是否成活以及前置胎盘类型等进行综合判断，前置胎盘出现宫缩处理如下： 1、孕周＜36周、胎儿成活、一般情况良好、出血少者、不需要紧急分娩、还没有完全进入产程者，在保障母儿安全前提下，可以使用硫酸镁或利托君抑制宫缩，尽量延长孕周； 2、阴道流血比较多或者孕周在36周以上、伴有胎儿宫内窘迫等，也可以立即剖腹产； 3、不管孕周大小，孕妇出血达到休克时，应立即手术终止妊娠。 前置胎盘典型症状就是妊娠晚期或流产后发生无诱因、无痛性反复阴道流血。妊娠晚期以后，子宫峡部拉长形成子宫下段，牵拉宫颈内口，宫颈管逐渐缩短。临产以后规律宫缩导致宫颈管消失成为软产道的一部分，宫颈口扩张时附着于子宫下段，子宫颈内口的胎盘前置部分伸展能力差，附着处发生错位分离，血窦破裂出血。所以在有宫缩以后，前置胎盘孕妇往往容易出血。

在孕妇脱水、血容量不足时需增加羊水，可进行补液治疗以达到效果，甚至单纯喝水也有效。羊水指数在7.5cm，如喝一段时间水以后，再复查B超，很多孕妇羊水指数都能达到正常范围。 羊水少的原因包括母体因素，如孕妇脱水，血容量不足，尤其是夏天不喝水，血浆渗透压升高，使得胎儿血液渗透压相应升高；胎儿尿液生成减少，就会导致羊水少；妊娠期高血压疾病和免疫系统疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、抗磷脂综合征，导致胎盘血管功能不好；血液流动少，也导致羊水少；胎儿结构异常，如胎儿泌尿系统结构异常，一般给予引产处理；胎盘功能减退，过期妊娠，胎盘退行性变；羊膜病变、炎症、宫内感染。

正常羊水量按B超诊断，羊水最大暗区在2-8cm，或者羊水指数在5-25cm，属于正常羊水量。正常妊娠时羊水产生和吸收处于动态平衡当中。妊娠期羊水量逐渐增加，妊娠38周以后，羊水约1000mL，随即羊水逐渐减少。 羊水量在妊娠早期主要来源于母体血清，经过胎盘进入羊膜腔透析液。在妊娠中期以后，主要来源于胎儿排出的尿液，使羊水渗透压逐渐降低。妊娠晚期胎粪也从肺泡分泌到羊膜腔液体，每天量350mL，羊膜、脐带华通胶以及胎儿皮肤也有少量渗出。母儿之间的液体交换主要通过胎盘，每小时约3600mL交换量。羊水量的调节主要受胎儿尿液、肺泡液、羊膜、脐带、皮肤及其吞咽等因素影响。

具有高危妊娠因素的孕妇称为高危孕妇，孕产妇妊娠风险因素筛查内容如下： 1、基本情况：年龄＞35岁或＜18岁、体重指数＞25或＜18.5、身高＜145cm，或存在对生育有影响的身体残疾、生殖道畸形、Rh阴性血型等； 2、异常分娩及孕产史：如生育间隔＜18个月，或＞5年，或有剖宫产病史等； 3、不孕史或不良孕产史：早产、围产期胎儿死亡、胎儿出生缺陷、异位妊娠、滋养细胞疾病、多胎妊娠、辅助生育、子宫异常等。 高危妊娠是指孕产妇及胎儿都有较高危险性，可能导致难产以及危及母婴妊娠。具有高危妊娠因素的孕妇称为高危孕妇，如胎儿死亡、胎儿宫内生长迟缓、先天畸形、早产、新生儿疾病，构成较高危险性，从而增加围产期发病率或死亡率。凡是列入高危妊娠范畴内的孕妇，应该重点接受监护，尽量降低围产期发病率以及死亡率。