徐琦

胰腺癌的临床表现根据肿瘤位置不同而有所差别，同时与胰腺病灶的病期，是否存在其他转移灶，以及有无邻近器官累及等因素相关。 胰腺癌主要的临床表现如下： 1、腹痛：腹痛是胰腺癌最常见的症状，病灶部位不同，则疼痛程度不同，胰头部和胰体部疼痛症状相对更加明显； 2、黄疸：通常见于胰头部肿瘤，由于胰管开口在十二指肠，或胆总管受压，会明显出现黄疸症状，一旦出现黄疸，比较容易发现胰头部肿瘤； 3、消化道症状：表现为食欲减退、腹泻、恶心、呕吐等，腹泻通常为脂肪泻，部分患者使用止泻药物难以控制； 4、全身症状：包括体重下降、消瘦、乏力、发热等； 5、腹水：病灶出现腹膜转移的患者通常会引起腹水，腹水较难控制。 另外，因为肿瘤的消耗导致低蛋白血症，也会加重腹水。

胆管细胞癌化疗引起的不良反应包括血液学毒性和非血液学毒性，血液学毒性反应主要是指骨髓抑制和肝肾功能损伤等，可通过实验室检查指标发现异常，骨髓抑制包括白细胞下降、血小板减少、贫血等。非血液学毒性主要包括恶心、呕吐等消化道反应，以及过敏反应、皮肤反应、脱发、神经毒性、心脏毒性等。 不同化疗药物导致的不良反应不完全相同。胆管细胞肿瘤用到的化疗药物主要有吉西他滨、铂类及氟尿嘧啶类，吉西他滨特征性的反应有脱发和皮肤反应，部分患者用药后可能会出现皮疹和瘙痒症状，需要抗过敏处理。顺铂引起消化道反应更为明显，需要加强预防呕吐的处理。氟尿嘧啶类药物可引起手足综合征和色素沉着。

胆管细胞癌晚期患者治疗以基本的化疗为主，会有一定的疗效，但整体有效率不是很高，因为胆管肿瘤是乏血供肿瘤，药物难以到达癌灶，使癌灶处于一个比较高的药物血液学浓度。但也有一些循证医学的证据表明，术后患者进行辅助化疗，比单纯进行手术切除疗效更好。对于有淋巴结转移或血管侵犯的患者，建议尽量进行术后辅助化疗。 晚期的胆管细胞癌目前化疗是以吉西他滨、氟尿嘧啶和铂类联合治疗为基础，治疗目标主要是延长生存，提高患者的生活质量。随着医学的进步，现在靶向药物及免疫治疗药物对于胆管细胞癌的患者也有比较好的疗效，通常在临床上可以考虑使用化疗和免疫联合，或化疗和靶向、靶向和免疫联合的不同组合方式，对胆管细胞癌的患者进行治疗。

胃癌能够引起大便出血，但这种出血不是典型症状。晚期胃癌患者若胃部肿块比较大、比较严重，侵犯到周围重要的血管，可能会引起出血，或肿瘤本身因为破溃而出现持续性慢性渗血的表现，也会引起大便出血。 若出血量少，通常表现为黑便或柏油样便，有些患者不一定能发现出现，若大便隐血化验呈阳性，则考虑有出血。出血量较少的患者，可以通过内科止血药物控制出血。大量出血，且出血速度较快，胃内积存较多血液的时候，部分患者会排出鲜血便，甚至有呕血症状，需要请外科医生或介入科医生进行会诊，制定止血方案。严重出血有时可通过手术的方式切除原发病灶，达到止血的目的。

胃疼不一定是胃癌。胃疼是一种非特异性症状，导致胃疼的原因较多，常见的有炎症性病变、溃疡性病变和肿瘤性病变，以及其他病变或功能性问题。 炎症性病变主要包括急性胃炎或慢性浅表性胃炎、糜烂性胃炎。溃疡性病变包括胃溃疡或十二指肠溃疡，以及幽门溃疡、食管溃疡等。肿瘤性病变包括胃部肿瘤或胃下部肿瘤、十二指肠肿瘤。其他疾病，包括功能性胃病或患者受到不干净食物的刺激，导致胃痉挛，也会引起胃疼症状，而受凉导致胃部痉挛，也会引起胃疼。 所以胃疼不一定是胃癌，但提示患者需及时进行胃镜检查，尽量能够早期发现疾病，并早期治疗。

胃癌最常用的诊断方法是做胃镜下活检，胃镜可以较为直观地观察到胃部病灶的部位、大小、形态以及胃部肿块周围的黏膜变化。必须在胃部病灶上做活检，通过病理学检查才可确诊胃癌。若确诊是癌，还需鉴别癌症的类型，因为胃癌的病理类型不同，使用的治疗方案也会有所差异。 除了做活检以外，胃癌患者还需做进一步的CT检查，包括全腹部CT和胸部CT，明确除了胃部病灶以外，胃周是否出现淋巴结转移，或肝脏、肺等其他部位是否出现转移。另外也可进行锁骨上淋巴结的B超检查，明确有无锁骨上淋巴结的转移，左锁骨上淋巴结转移也是胃癌的一个主要的转移方式。还可以考虑做上腹部磁共振或PET-CT等检查，PET-CT有利于患者发现常规CT检查难以发现的病灶，对全身肿瘤范围的评估也有一定的帮助。

胃泌素17偏高不一定是胃癌。血清胃泌素17分泌主要是受胃窦G细胞和胃内Hp值影响。幽门螺杆菌感染可导致胃窦的G细胞数目下降，胃酸也会因此减少，胃窦G细胞生长抑素的负反馈调节机制被打乱，引起高胃泌素血症，因此胃泌素17水平升高，要考虑幽门螺杆菌感染引起慢性胃炎的可能性，或萎缩性胃炎引起G细胞数目下降，胃酸也会降低。 长期慢性胃病的刺激，可能会导致胃癌发生的风险增高，但胃泌素增高不一定是胃癌。若体检发现胃泌素17升高，需要进一步检测其他肿瘤相关的指标，比如癌胚抗原和CA19-9，这些指标对胃癌的意义更大。若患者胃部有症状，需进行胃镜检查，能够更加直观地判断有无胃癌。

肝内胆管细胞癌的病因尚未完全明确，高危因素包括先天性胆总管囊肿、胆囊胆管炎、慢性炎症性肠病、原发性硬化性胆管炎、寄生虫感染、化学性因素和遗传性因素，以及胆源性肝硬化、胆石症、酒精性肝病、非特异性肝硬化等多种因素。 另外，有些临床研究发现肝炎病毒也会导致肝内胆管细胞癌的发生，两者之间有密切的相关性，通常是在多种因素相互作用后导致疾病发生。也有些患者无高危因素暴露但存在患病，所以恶性肿瘤的发生，很多方面目前存在未知，需要更深入地研究。

化疗后发烧的原因如下： 1、感染性发热：通常是由于患者接受化疗以后，白细胞抵抗力下降，且肿瘤患者本身存在营养不良，年龄偏大、抵抗力较弱，因此降低患者对外界病毒和细菌抵抗的能力而引起感染。可通过检查血常规、C-反应蛋白和前降钙素等炎症指标，鉴别是否存在感染； 2、药物热：部分化疗药物会导致发热反应，包括免疫治疗药物使用后可能会引起发热的症状，不同药物引起的发热症状不同； 3、肿瘤热：在排除感染性发热及药物热后，若患者发热一直不退，需考虑肿瘤热，即疾病相关的发热，通常见于晚期肿瘤的患者，体温维持在低热的状态。

化疗反应较大可能是化疗药物给予剂量过高或患者本身耐受性较差所致，尤其是营养状态较差的患者，耐受性会比普通患者差。化疗是全身性给药的治疗方式，通过静脉给药或口服给药达到杀伤大部分癌细胞的作用，但与此同时正常细胞也会受到一定的损伤。 化疗反应大通常是指恶心、呕吐、食欲减退等消化道反应，或乏力、体力下降等全身症状较为明显，可以在化疗前应用预防性的止吐药物，尽量降低患者发生恶心、呕吐的可能性，但不能完全避免。 若患者营养状态较差，消化道反应相对较重，建议先进行营养支持治疗，在营养状态得到改善的情况下再做化疗。在化疗的同时继续进行营养跟进，患者的耐受性会更好，反应也会有所下降。化疗方案和剂量需个体化制定，应根据患者实际的体能状态给予合适的药物剂量。