徐志育

气管切开的指征主要包括： 1、气道阻塞：如急性、慢性喉阻塞，做气管插管插不进去，这个时候只能做气管切开； 2、喉部疾病：如急性喉头水肿、白喉、喉炎、喉部肿瘤，比如咽喉癌、喉部瘢痕，导致气道明显狭窄，导致气管插管无法插进去，这种情况下需要做气管切开，进行人工辅助通气； 3、气道分泌物过多或有异物：痰太多，痰液很黏导致气道阻塞； 或者气道有异物，比如由于误吸导致食物残渣在气道里，需要做气管切开，进行人工辅助通气； 4、外伤：比如颅脑外伤、口腔外伤、气道烧伤、胸腹损伤，不适合做气管插管，需要气管切开做人工辅助通气； 5、肺功能不全：比如重症肺心病、呼吸肌麻痹病人，做气管插管可能会插管困难，或者诱发心脏停跳风险，也需要做气管切开治疗。

心跳呼吸骤停，即患者突发心脏停跳、呼吸停止，应第一时间给患者做心肺复苏（CPR）施救，护理措施如下： 1、如果患者在中毒环境内或者危险环境内，应把患者搬离危险环境，使他到达相对安全的场所； 2、呼吸心跳骤停大部分患者气道可能会出现通气障碍，要做严格的气道护理，把气道分泌物、痰及时吸出来。患者头往后仰，暴露颈部，让气道充分暴露，使患者有良好的通气环境； 3、解除窒息危险，患者如果出现脖子被领带或者绳子束缚住的情况，应第一时间内将绳子或者领带解开，使其充分暴露在良好的呼吸环境内，避免因为气道压迫出现窒息； 4、观察生命体征，观察患者有没有心跳，有没有自主呼吸，有没有瞳孔对光反射，判断抢救的效果。

心跳呼吸骤停分为原发性和继发性两类。原发性心跳呼吸骤停是由于心肺疾病，如心肌梗死、冠心病、肺梗死、呼吸道烧伤、呼吸道梗阻，导致呼吸心跳骤停。 继发性心跳呼吸骤停是心脏、肺脏正常，但由于其它部位或器官疾病引发全身病理改变，从而发生心跳呼吸骤停。 继发因素有严重创伤、电击、溺水、休克、中毒、酸碱失衡、代谢紊乱、植物神经失调、失血，这些继发因素下可以导致心脏缺血缺氧或者内环境紊乱，从而出现心脏停跳。 无论出自何种原因，均是直接或间接引起冠状动脉灌注不足，引起心律失常、心肌收缩力下降、心排量下降，导致心脏停跳的发生。

嘴唇明显发白是缺血、缺氧导致，急性心衰发作之后，患者在心源性休克期会出现机体各个脏器灌注不足，同时会导致唇部灌注不足，主要表现为供血下降，供血下降会导致供氧下降，氧气下降之后嘴唇因为缺血、缺氧，也会出现发白、发绀表现，是急性心衰严重症状，需要得到及时救治。 如果长时间出现嘴唇发白、发绀情况，说明缺血、缺氧时间很久，心衰持续时间很久就会危及生命，所以要得到立刻救治，才能在第一时间内把心衰控制稳定。

急性心衰患者能活多久因人而异，急性心衰发作没有控制好，会发生心源性休克，导致心脏灌注不足，从而引起心脏停跳，如果心肺复苏没有使心脏恢复心跳，此时可宣布患者临床死亡。 但是，有些患者能活很久，因为只要在急性心衰发作第一时间内控制好，即可纠正急性心衰。患者本身有慢性心衰，如果能够很好控制，去除慢性心衰的病因，如受凉、感冒、情绪激动、暴饮暴食、大便用力，可以避免急性心衰的发作。慢性病的控制，如冠心病、高血压性心脏病、风心病、瓣膜病，若都能很好的治疗，也可以达到稳定心功能的作用，从而避免慢性心衰加重而导致急性心衰。如果能很好的控制，这种患者能活很久，有可能和正常人一样。

进行呼吸机辅助通气的病人，如果病情好转，要停用呼吸机，进行气管拔管，恢复正常生活。目前公认原则是尽早拔除气管插管，呼吸机尽量早停，可以避免呼吸机相关肺炎的发生，另外可以解除病人不适感，因为长期插管可以导致病人喉头水肿不适发生，也可以节约医疗费用。 气管插管拔管，通常条件是病人自主呼吸恢复，病情稳定，没有威胁生命的并发症发生；动脉血气里无呼吸性、代谢性酸碱失衡；使用呼吸机辅助参数在递减后，呼吸机支持力度不高，正常呼吸能够满足机体氧需要。满足以上条件，即可拔管。 病人气管插管能不能拔除，主要看自主呼吸能不能很好的恢复，自主呼吸能不能提供正常身体氧需要，如果能达到这些条件，可以脱机拔管，让病人自己呼吸。但是有些病人自主呼吸恢复不太好，或者经常有痰，这种情况下可以尝试脱机拔管，过渡到自主呼吸。如果吸氧稍差，可以过渡到无创呼吸机辅助通气，或者氧疗、鼻导管吸氧。所以病人一旦自主呼吸能够达到正常需要，可以尝试脱机拔管，尽早脱机拔管对病人有利，可以让病人身体更好的恢复，也可以避免呼吸相关性感染，降低医疗费用。

急性心力衰竭在重症领域是一个常见病，主要是因为急性发作或加重的左心功能异常，导致心肌收缩力下降，心脏负荷加重，造成急性心排血量骤减，肺循环压力升高，周围循环阻力增加，引起肺循环充血，出现急性肺淤血、肺水肿，可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以左心衰竭最为常见。 急性左心衰竭常常危及生命，如果发生急性左心衰，必须紧急救助。急性左心衰病因比较多，大部分是患者有基础心脏疾病，如冠心病、风湿性心脏病、瓣膜病、心肌炎等，这些病本身会导致患者存在慢性心功能不全，慢性心功能不全再引发肺部感染；有的患者本身对疾病有紧张情绪和各种打击，如手术、创伤以及药物反应；另外，患者慢性病没有正规治疗，从而导致慢性病转化到急性病；或者合并其它疾病，如慢阻肺、慢性支气管炎、肾脏病等，以上诱因均可导致急性心衰发生。 急性心衰检查手段比较多，可通过患者症状、临床体征、心电图改变、心脏彩超改变以及胸片、动脉血气、血生化、心衰指标、心肌梗死指标，协助诊断急性心衰发作。

心脏呼吸骤停的临床表现具体如下： 1、无意识：如果患者没有意识，对其呼喊、拍打以及疼痛刺激没有反应； 2、动脉搏动停止：摸患者颈动脉或者股动脉没有搏动； 3、无自主呼吸：患者胸廓无起伏，可以基本断定没有自主呼吸。 所以，临床通过意识、动脉搏动情况以及有没有自主呼吸，可以判断病人有没有出现心跳呼吸骤停。

急性心衰的症状，分为早期、肺水肿期和心源性休克期，具体如下： 1、早期：因为左心功能下降，表现为乏力、运动耐力下降，比如多走几步路就会出现气短表现，还有心率增快、心悸，大部分患者心率可以达到110次/分；劳力性呼吸困难，在运动的时候出现呼吸困难、气短；晚上阵发性呼吸困难、端坐呼吸等表现。查体可见心脏增大、心律失常，有时会有奔马律以及肺部干湿性啰音； 2、肺水肿期：比早期症状更严重，患者会出现严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息、烦躁还有恐惧等，呼吸频率明显增快，可以达到30-50次/分，咳粉红色泡沫痰，提示有肺水肿、肺出血。查体心脏增大明显，有奔马律以及明显干湿性啰音； 3、心源性休克期：主要表现为严重低血压，收缩压常低于90mmHg。因为患者出现组织灌注不足，所以表现为皮肤湿冷、嘴唇苍白、发绀、心率增快，大部分患者心率＞110次/分，以及器官灌注不足导致尿量减少，主要是肾脏灌注不足。如果低血压明显，收缩压低于70mmHg，还会出现脑灌注不足，出现意识障碍，有恐惧、濒死感。如果脑灌注不足持续加重，可能还会出现昏迷症状。

有些急性心衰第一时间内即可很好的控制，进行强心、利尿、扩血管治疗，且患者自身抵抗力和耐力较强，减缓急性心衰症状，避免气促、肺水肿、休克发生，再观察3-5天，基本急性心衰就控制好了。患者回家后将慢性病的诱因控制好，避免急性心衰发作。 但是如果第一时间没有控制好，心衰持续发作，且患者自身抵抗力、耐力下降，可能很难控制，长时间出现胸闷、气短、气促等不适症状，症状可能会伴随患者一生，会出现慢性心衰、急性心衰反反复复发生。所以，急性心衰有的人在第一时间就能控制好，但是有的人因为各种原因，可能一生都会伴随心衰的存在。