徐心

无论是正常脾还是病理脾脏，切除以后三系细胞都会升高，包括血小板。因为脾脏本身是破坏血细胞的场所，正常血细胞衰老、破损时，都会在脾脏被破坏，如果脾脏被切除，衰老损伤的血细胞就会留在血液里，由于血细胞破坏减少，所以其总量就会增加。但是，一般脾脏手术后三系细胞在7-10天可以基本恢复正常。因为骨髓造血会根据外周血的三系细胞水平进行调整，会把造血速度、造血量减低，达到正常水平。 个别患者的三系细胞会在7-10天以后还继续升高，这个时候就需要干预，因为血小板升高的时候血管里凝血速度会增加，容易形成广泛的血栓，脑、心形成血栓会引起严重的后果。

阑尾炎手术是普外科常规手术，但是因为腹腔镜器械和视野问题，所以有些地方和开腹手术不同，如切口选择、显露阑尾顺序方面，主要步骤如下： 1、在腹壁建立切口，通常是在下腹部比较隐蔽的地方先建立切口，把腹腔镜镜头和腹腔镜操作器械导入腹腔； 2、把阑尾提起来，看回盲部、末端回肠有没有其他病变。术中确认是阑尾炎之后分离阑尾系膜，如果阑尾系膜有明显粘连，甚至阑尾有广泛化脓甚至坏疽，需要进行逆行或者顺行的阑尾分离。如果阑尾根部正常，可进行钳夹； 3、阑尾动脉需要单独用生物夹或者钛夹进行钳夹，夹闭之后离断阑尾。再次检查阑尾的根部，有些患者阑尾根部很粗，发生水肿，可能需要进行荷包缝合； 4、将腹壁切口稍微扩大，将阑尾取出。

最初接触腹腔镜手术的医生，主要做腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜阑尾切除术，通常需要一个小时甚至更长时间。因为医生对手术器械、二维图像判断等不太熟练。在医生熟练进行腹腔镜手术后，腹腔镜胆囊切除术需要半小时左右，甚至更短的时间。 如果是复杂手术，则时间较长，比如腹腔镜低位直肠手术、腹腔镜胃癌根治术，一般是两个多小时。对于更复杂的手术，比如惠普尔手术，手术时间需要4-5小时，甚至更长的时间。现在的消化道肿瘤手术，比如腹腔镜胃癌和直肠癌手术，一般在三个小时左右。

建议患者早期恢复正常生活，一般术后6个小时下床，12个小时进食。现在的腹腔镜胃肠道肿瘤手术，患者在6-7天就可出院回家，恢复正常的工作。 但是，如果患者是从事剧烈体育活动，或者术后要长期留置引流管，可能对精力、体力影响比较大，恢复工作的时间就要延长。但是腹腔镜手术恢复还是比较快，例如腹腔镜直肠手术，即便是做了造瘘，患者也可在2周左右恢复工作状态。

大部分肝胆管结石都比较小，0.6cm以下的结石可以自行排出，没有必要手术干预，患者病情通常不严重。但是，如果肝胆管结石＞1cm，甚至更大的结石，或者患者病情比较严重，就有可能需要及时手术干预。 如果患者是成石性体质，其胆汁比较黏稠，就容易形成结石，就像妊娠期女性一样，容易出现胆汁黏稠，进而形成肝胆管结石。另外，肝胆管结石的形成和居住地、生活习惯也有关系。

胆管分为肝门胆管、肝总管、胆总管，胆管结石一般需要治疗。胆管结石治疗分为三种，包括内镜治疗、微创治疗、开腹手术治疗。 内镜治疗可解决一半以上的肝胆管结石，患者不需要腹腔镜手术或者开刀手术，只需要把内镜插进胆总管，通过网篮、球囊就可以把结石经胆总管下段取出，放在肠道，通过大便排出。 部分患者通过内镜治疗比较困难，比如大于2cm的结石超过三枚，通过球囊和网篮取石时比较困难，因为操作范围小，这时就要考虑手术治疗，腹腔镜手术、开腹手术均可。

脾脏切除术后在患者急性期1-2天要查一次血常规，观察患者血小板、红细胞、白细胞变化，看增高幅度、增高速度。患者脾脏切除以后左上腹有很明显的不适感，特别是在吃饭以后容易出现不适感。脾脏切除以后，特别是巨脾切除以后胃充盈、肠充盈的时候，会到原来脾脏所在的脾窝里，比如吃很多饭的时候，胃大弯侧甚至胃窦的一部分会偏向左上腹，患者会感觉到饱胀、不舒服。 建议做完脾脏手术的患者吃饭以后不要马上躺下去睡觉，先活动20-30分钟，或者向右侧卧位，减少胃肠和脾窝的粘连。

脾脏是人体的免疫器官，可通俗理解为比较大的淋巴结。淋巴结是防御感染的主要屏障，脾切除后感染的机会会增高，最为严重的并发症就是爆发性感染。 普通感染可通过免疫系统防御，但是爆发性感染严重者不干预就会有生命危险，特别是见于小孩和老人脾脏切除以后，一旦患者出现高热、频繁腹泻，就需要高度重视。因为人的大肠里有大量细菌繁殖，正常防御系统可把细菌的危害降低到最低，脾脏切除以后可能在短期出现免疫系统缺陷，肠道内细菌通过移位到门静脉、淋巴管，进而引起全身感染，成为爆发性感染。

成人脾脏在免疫系统的功能已经降低到次要地位，但是在小儿外科一般建议保脾，因为脾脏不但是免疫器官，还有一部分造血功能。 成人考虑脾脏切除时，一般已经成为病理性脾脏，普通外科最主要的脾脏切除手术是门静脉高压症，门静脉高压症是肝炎后肝硬化最常见的综合征，患者脾脏非常大，会出现腹水、三系细胞减少，甚至出现上消化道出血，严重时可能会引起失血性休克，危及到患者生命。所以此时脾脏不能保留，必须切除。现在有很多学说提出要保脾，即使是病理性脾脏也建议保留部分脾脏，但是这种学说还没有认可，临床上基本是全脾切除。

大部分患者做完腹腔镜胆囊切除之后，会觉得右上腹特别是季肋部胀痛，这种疼痛一般可以忍受，而且持续时间不长，患者24小时以后下床活动时基本都能缓解。造成这种情况的主要原因是二氧化碳气体集聚，刺激局部壁腹所致，一般疼痛不严重，所以无需处理。 早期曾经把利多卡因和布比卡因溶解在10-20ml的盐水里，进行腹腔镜胆囊切除手术以后，将其注射在肝脏和脾脏周围，这样能明显缓解患者的疼痛。但是其缺点是麻药有可能引起局部肠粘连，所以现在很少用此方法。这种疼痛症状较轻微，可通过肌肉注射或静脉使用止疼药物以缓解。