彭萍

瘢痕妊娠4个月后若再次怀孕，建议先进行B超检查，若孕囊未种植在瘢痕部位可继续妊娠；若孕囊种植在瘢痕部位，建议立即终止妊娠。若患者瘢痕妊娠处于中期、足月或早产，最后终止妊娠方式通常为剖宫产，则术后4个月再次怀孕过于危险，基本均需终止妊娠。 因此临床上瘢痕妊娠后，建议避孕半年以上。若瘢痕妊娠4个月后发现再次怀孕并处于早孕期，若孕囊种植在宫底部，可继续妊娠。若为剖宫产术后瘢痕妊娠，建议进行人工流产，因怀孕期间可导致子宫破裂。因此临床上疤痕妊娠4个月后怀孕需根据具体情况具体分析。

瘢痕妊娠早期通常无任何症状，但逐渐生长后局部可有出血，如中孕期胎盘前置状态可能导致错位，出现无痛性阴道出血。个别子宫瘢痕特别薄弱，可发生子宫破裂、内出血引起腹痛，甚至危及生命。 有剖宫产病史的患者怀孕后建议尽早进行B超检查胎囊最初种植部位。临床上可随妊娠时间增长，难以确定胚胎最初种植在瘢痕处还是从其他地方生长至瘢痕处，因此早孕期进行B超检查具有鉴别价值。

宫颈糜烂为宫颈柱状上皮异位，一般为生理性改变，与宫颈癌疫苗无关。如果宫颈柱状上皮异位合并宫颈炎，反复刺激可增加宫颈癌概率。因机体存在炎症，抵抗力下降，因此容易合并HPV感染并导致宫颈癌。从预防宫颈癌角度讲，疫苗可预防HPV感染。若仅为宫颈柱状上皮异位，不影响注射宫颈癌疫苗。 若患者已感染HPV，注射疫苗意义不大。如HPV16、18均已呈现阳性，打二价疫苗完全没有意义，因疫苗作用于蛋白，感染过人群蛋白外壳已经脱落，DNA已整合至体内DNA内，因此疫苗对已经感染过的患者无效。

卵巢囊肿首先需注意是真肿物还是生理性囊肿。因此，发现卵巢囊肿，月经后需进行复查，若症状较轻微，可半年后进行复查。良性肿物一般3-6个月后复查，若肿物消失即为生理性，无需处理。若肿物持续存在，为真性肿物，可根据B超判断卵巢肿物类型。 若为畸胎瘤，可存在高回声部位，且瘤内包含牙齿、毛发、油脂等。小囊肿可先观察，若持续增长，建议及时手术。卵巢囊肿主要以腹腔镜手术为主，建议患者做完手术后再怀孕，但巧克力囊肿患者建议直接怀孕，孕期囊肿可萎缩、变小，怀孕有利于巧克力囊肿治疗，一般不需再手术治疗。

宫颈糜烂一度即轻度宫颈柱状上皮异位，若为生理性问题，则完全不需治疗。因患者年轻才可出现宫颈柱状上皮异位，年龄较大宫颈糜烂可自行恢复，不需要任何治疗。若宫颈糜烂一度合并宫颈炎，此时仍不需治疗宫颈糜烂一度，需治疗宫颈炎。 宫颈炎治疗要先进行防癌涂片检查，宫颈防癌涂片正常或者仅为炎症，可局部用栓剂或药物治疗。大夫若可帮助患者用药，可增加效率。若效果较差，可选择进行激光治疗，但宫颈糜烂一度治疗很少采用激光治疗，通常观察即可。因此宫颈糜烂一度不需处理，每年定期进行防癌涂片检查即可。

若患者怀孕时存在巨大子宫肌瘤，建议先剔除瘤体后，再进行怀孕，胎儿相对安全。若怀孕前肌瘤在4cm以下，基本无需处理，可直接怀孕。临床上部分患者肌瘤较大，如超过10cm的肌瘤患者可伴发贫血，或出现各种各样不合适继续妊娠的原因，一般建议终止妊娠，将瘤体剔除后选择安全怀孕，但上述情况临床上较少见。 目前孕前检查开展较好，怀孕前需进行B超检查。目前临床上曾遇到38岁孕妇宫内有5cm肌瘤，建议暂时不剔除肌瘤，因剔除肌瘤后需避孕两年，年纪大更不容易怀孕。因此，临床上需权衡利弊，根据年龄等因素决定先要孩子还是先进行手术。

妊娠期反应缓解原则为清淡饮食、自行调整，不需进行特殊处理。如果妊娠剧吐，尿酮体呈阳性，则需住院治疗，静脉输液补糖。临床上将孕妇消除酮体的治疗称为纠酮治疗，孕妇需将能量补足，保证尿酮体阴性。 机体将自身脂肪进行分解导致出现酮体，酮体可经过胎盘对孩子造成影响，因此治疗原则为纠酮治疗、补充能量，避免孕妇代谢自身脂肪。可适当应用维生素B6或止吐药物，但药物可影响孕妇安全，临床上主要以观察为主，仅用维生素B6即可。

多发子宫肌瘤患者多数没有症状，一般为B超检查发现有肌瘤，所谓多发指存在两个以上肌瘤。大部分肌瘤并没有表现，部分黏膜下肌瘤可能会导致月经量增加，继发贫血等。肌瘤若长在浆膜下，发生扭转可出现急腹症，觉得肚子疼，可能有时候会继发感染，出现发烧等表现。 子宫肌瘤压迫膀胱，可能会出现尿频，患者经常想上厕所，其实没尿，多是压迫症状导致。部分患者会主诉自己能摸到肌瘤，起床后膀胱往上顶，肚子上可以摸到包块。部分瘤子往后长，压迫肠管，经常出现便意，但并没有大便排出，是瘤子压迫直肠造成排便反应。因此，多发子宫肌瘤症状包括出血多造成继发贫血、压迫，肌瘤长大较快发生压迫及发生恶变出现恶性肿瘤。

子宫肌瘤为肌肉组织，且与正常子宫肌层相，纤维成分更多呈编织样，因此质地较硬。子宫肌瘤可被假包膜包裹，血管供应均位于包膜处，如果肌瘤生长速度过快，肌瘤中心缺少血供，则容易出现变性。子宫肌瘤不是血块，为肌肉组织，因此基本无办法将肉消除。过去临床上可注射GnRHa，制造类绝经状态，使子宫萎缩、子宫肌瘤变小。 若为育龄期女性，不可长期注射GnRHa，因其可导致早衰，出现骨质疏松，继而出现其它全身疾病。一般GnRHa可以用半年左右，但停药后子宫肌瘤可出现复发。因此仅能在特殊时期进行辅助治疗。

瘢痕妊娠即剖宫产妊娠指胎囊种植剖宫产瘢痕处。临床上一旦发现需尽早终止妊娠。因随孕周增长，胎囊即胎盘种植部位不停向周围扩张，容易形成胎盘前置状态。瘢痕部位较薄或严重胎盘植入患者甚至可蔓延至膀胱，因此不建议剖宫产瘢痕妊娠患者继续妊娠，应及时终止。 个别患者由于怀孕困难，孕妇甚至不顾生命危险选择继续妊娠，一般早期即需住在医院保胎，因其具有胎盘前置状态甚至胎盘植入的可能性，情况较为危险。