张海洲

单独的三尖瓣轻度反流，临床上较为少见。常见于其他瓣膜病变合并三尖瓣轻度反流。轻度三尖瓣反流，类似于门有缝，不能完全闭合，属于正常现象，对此无需处理。达到中度以上，三尖瓣瓣环明显扩大，则需要处理。正常患者仅需定期观察；合并有其他瓣膜病变的患者，在处理其他瓣膜病变时，需要同时处理三尖瓣病变，防止病情加重。

二尖瓣手术包括二尖瓣修复术和二尖瓣置换术。二尖瓣手术后的预期寿命与患者术前的心脏功能有直接联系。 患者术前心脏功能很差或者身体素质很差，则预后不良。患者术前心脏功能和身体素质均比较好，并且手术及时，则患者预后良好，甚至可以达到正常预期寿命。 总之，发现越早，手术越及时，患者预后越好。因此，一旦出现症状，患者需要及时就医。

二尖瓣关闭不全是最常见的瓣膜病变之一，随着病情发展，患者具有不同的临床表现。轻度二尖瓣关闭不全可以无任何症状，病情逐渐严重，患者可表现为胸闷、气短、呼吸困难，甚至出现胸痛、夜间平卧不能、咳嗽等症状。重度二尖瓣关闭不全患者出现水肿、外周紫绀、活动能力下降，最终心衰，导致卧床不起，危及生命。因此出现上述症状需要及时就医诊治。

对于二尖瓣及三尖瓣反流是否会自愈的问题要区分回答。有些正常人在做了心脏彩超后，会提示有二尖瓣或三尖瓣的轻度反流，这种反流几乎都是生理性的，如一个门，关闭得再严实，多少会有点缝，但这种轻度的反流对生活、对心脏功能都无关紧要，也没有影响，是一种正常的情况，也就谈不上自愈的问题，即可认为是先天就有。 其次有些是因心脏病或其它原因造成的二尖瓣、三尖瓣反流，此时应看是否合并其他病变，如有二尖瓣的病变后合并三尖瓣的重度反流，此为严重问题，往往不能自愈。通常需要进行观察，甚至需要进一步的处理。 另外，有些心律失常的患者，在心律失常时做彩超，会发现有二尖瓣、三尖瓣的反流，但等到心律失常恢复或心脏功能改善后，二尖瓣、三尖瓣反流可能就会减轻或消失，这种情况也不叫自愈，只能认为是在某个心脏功能状况下，瓣膜功能有不同的表现，也谈不上自愈，严格意义上而言所有的反流都不会自愈。

二尖瓣闭锁不全也叫二尖瓣反流。心脏一共有四个瓣膜，二尖瓣是其中一个比较重要的瓣膜。二尖瓣闭锁不全的原因有很多，有的是因为风湿引起，有的是因为退行性病变、黏液性病变等引起，但不管是什么原因，最后都会导致二尖瓣关闭不严，出现血液反流。正常情况下二尖瓣是一个单向的阀门，血流只能从左心房到左心室，且理论上来讲不会再从左心室往左心房反流。如果因各种原因造成左心室的血液反流到左心房，会导致左心房扩大，左房压增加，继而导致一系列的症状出现。 如在早期，由于左房压增加，肺毛细血管向左心房流入的阻力增加，会导致肺毛细血管楔压增高，而出现一系列左心衰的症状，包括胸闷、乏力、活动耐量减低、夜间不能平卧、咳嗽等。到后期，病变会慢慢延伸到右心系统，造成右心系统的病变，病情逐渐加重以后，也可能会造成水肿、腹胀等一系列右心系统的症状，但此时左心系统症状有可能会减轻，但这并不代表病情减轻，恰恰说明病情在进一步加重，最后会造成全心衰竭。同时会造成其它一些并发症出现，如房颤。因为左心房扩大以后，大部分都会发生房颤，房颤后会发生更严重的并发症，包括栓塞。如果有栓塞的发生，会导致偏瘫，严重时会发展到下肢。若周围的肢体出现栓塞，会造成下肢缺血坏死。 出现二尖瓣反流，一定要及时就诊，根据它的具体原因和病情程度，及时地采取合适的治疗方案，对生活质量和远期寿命，均有益处。

对于中度二尖瓣反流如何治疗的问题，不能一概而论。首先要明确它是什么原因引起的，因为有的原因是可逆的，而有的原因是不可逆的。如因冠心病心肌缺血造成二尖瓣反流，如果进行血运重建，反流可能会减轻；再比如有些是因心肌炎或心脏功能不全、房颤引起的短时间内的二尖瓣中度反流，也不用急于手术处理，而是应积极处理病因，去除病因，再采取一些内科治疗的办法改善心功能，观察一段时间后，发现其反流有所好转或维持不变，可以考虑继续内科保守治疗，通常不需要外科手术处理。 但如果是不可逆的因素造成的二尖瓣反流，如腱索断裂、外伤等原因引起，这种情况是不可逆的，病情只会越来越重，此时需相对比较积极的处理，往往需要手术修复，甚至是瓣膜置换。 所以治疗上需要因人而异、个性化治疗，要明确其病因和病变程度。

二尖瓣脱垂的手术方式一般有两种，一种是二尖瓣修复，即没有进行置换瓣膜；另一种是置换瓣膜。针对这两种方式，术后需要注意的事项不同。 对于采取修复的患者，无需长期服用抗凝药，除非合并房颤或其它需要特殊抗凝的地方。抗凝药一般可以按照换瓣膜的要求选用，通常抗凝3-6个月，近期内不适合进行剧烈运动。 而对于置换瓣膜的患者，如果换的是机械瓣，则需终身抗凝，定期化验凝血功能，以达到临床要求的目标值。如果换的是生物瓣，一般只需抗凝3-6个月，另外与瓣膜修复的要求基本一致，早期内也不宜进行剧烈活动。

心脏瓣膜病是比较笼统的说法，其类型很多，包括二尖瓣病变、主动脉瓣病变、肺动脉病变及三尖瓣病变。其病变原因也很多，如风湿、缺血、退行性病变。其病变的程度有轻度、中度或重度，所以心脏瓣膜病是否一定要手术，是一个笼统的问题，临床上要针对病人的具体情况而定。 总的来说，病情严重的，如中度以上的瓣膜病变，无论是狭窄还是反流，均需手术处理。而轻度或轻中度可能需定期观察，查看其发展趋势，也可能无需手术。 综上所述，心脏瓣膜病需给予个体化的处理，制定个体化的策略，不能一概而论。

二尖瓣狭窄是最常见的心脏瓣膜病变之一。正常二尖瓣瓣口面积为4-6cm^2，小于2cm^2，则开始出现临床症状。对于二尖瓣的治疗，早期可进行药物治疗，能有效缓解症状；重度二尖瓣狭窄则需要进行手术治疗，手术治疗可分为二尖瓣修复和二尖瓣置换。医生需要依据患者的病情、瓣膜的质量进行面诊，确定患者所使用的手术方式。

二尖瓣狭窄往往都是慢性的，很少有急性的二尖瓣狭窄。其病因于中国人而言，大部分均为风湿引起。风湿的病变，是一个比较漫长的过程，一般都有数年甚至十几年的病史。随着时间的进展，可逐渐造成二尖瓣的病变、狭窄，导致出现一系列症状。 二尖瓣狭窄的主要机制是因二尖瓣瓣口面积的减少，正常人大概是4-6(cm)^2，如果是瓣口面积渐渐减少，严重情况下不到1(cm)^2，会导致左心房的血通过二尖瓣时狭窄，不能及时进入左心室，此时左心房的血量就会增加、淤积，造成左心房压力增高，从而阻止和减缓肺静脉回流，导致肺毛细血管楔压增高，出现一系列症状，如胸闷、憋气、乏力、活动能力下降、咳嗽等，尤其是晚上咳嗽比较厉害，不能平卧。以上均为左心功能不全的表现。到后期会逐渐侵犯到右心系统，会造成右房压增高，出现三尖瓣反流，继而造成上肢及双下肢的水肿及腹胀、腹水等一系列右心系统功能不全的表现。 所以出现慢性二尖瓣狭窄，要及时处理，一般均需手术治疗。