张朝霞

黄斑病变很多，有些很严重，有些还是在可控范围之内，比如多发生于中青年的很常见的黄斑病变，简称中浆，全称叫中心性浆液性脉络膜视网膜病变，这类病变多发生于中青年男性，比较焦虑的A型人格或者是比较劳累的患者。主要发生的改变是眼底黄斑区的水肿样的病变，就是单纯的渗出样的局限性视网膜脱离。病人的感觉是看东西变形，看东西颜色、形状或者是远近改变。对于这一类病人来讲，急性期的预后较好，通过2个月左右，有自愈的倾向，视力有轻中度的下降。比如原始的视力有1.0，发生病变以后的视力可能会掉到0.6左右。对于这一类病变，可以认为不是很严重。 对于老年患者，比如湿性老年性黄斑变性就非常严重，如果不经治疗，1年左右可以致盲。所以一旦发生病变，还是要就诊于眼底病科，先做一个很常规的检查，通过区分病变性质，确定诊断，给予合理治疗，才能避免盲的发生，避免严重的后果。

黄斑病变累及到很多人群，是一个很大的疾病谱。对于不同的黄斑病变引起的视力改变将来的预后不一样，有些病变可以引起失明，比如老年性黄斑病变，累及的人群量多，国家已经累计400多万的患者，多数都是中老年患者。因为人口的老龄化程度不断增加，基数还是在一年一年的攀升。大约有90%以上湿性的老年性黄斑变性都可以走向盲的阶段，致盲的周期基本上都在1年之内，如果不经治疗就会致盲，所以积极治疗对于这类疾病来讲很重要。 从医学角度上来讲，如果矫正视力＜0.05，看东西的范围＜5度，就可以界定为法定上的盲的概念，并不是完全眼前一片黑暗的情况下才是盲。当出现视力下降，徘徊在低视力0.3以下和盲的界限之间的时候，一定不要放弃。因为如果视力低于0.05，很可能生活自理都会出现问题。一旦体检发现早期的黄斑病变，一定要就诊于专科医院的眼底病门诊，区分黄斑病变的类型，是否需要及时治疗，才能得到合理的治疗方案，达到最好的视力预后。

黄斑病变属于一大类疾病，可以累及很多年龄的人群，不同年龄的人群中都有不同的黄斑病变。对中青年患者来讲，近视眼患者可以合并高度近视眼的黄斑病变，对于中青年男性，A型人格经常会合并中心性浆液性脉络膜视网膜病变。对于老年人，可能黄斑病变的种类会更多，比如常见的老年性黄斑变性、黄斑裂孔、黄斑前膜。还有糖尿病视网膜病变的黄斑水肿。病谱很大，累及到的病人的年龄层段也很多。 以老年性黄斑变性为例，在中国老年性黄斑变性的人口数已经达到了400万以上，在50岁以上的人口中大约有15.5%的患病率，70岁以上的患者大约有36.7%的患病率，可以看到是很大的人口数。现在国家医保政策中推出的抗VEGF的治疗方案，也是因为这一类病变的人口数量的不断增加。随着老龄化的不断加重，这一类患者的人口数量不断增加，出台的政策对于广大患者来说是很大的福音。所以发生老年性黄斑变性或者其他的黄斑病变，一定要就诊于专科的眼底病科进行规范的治疗，等待是绝对没有好结果的。

很多情况下都是病人已经有了很严重的眼底新生血管性的疾病，才会产生问题，而且往往有些眼底新生血管性的疾病花费很高。客观的来说，所有的眼底新生血管性疾病都不可以自愈，比如糖尿病视网膜病变可以引起视网膜的新生血管，没有视网膜新生血管自愈，只有视网膜新生血管出血引起病人视力丧失的情况。一旦病人发生了糖尿病视网膜病变的新生血管类疾病，好处是可以享受医保，慢性病的医保，门诊产生的费用可以报销。积极的治疗方案，必须打全视网膜光凝，早期可以让新生血管消退，病变是发现的越早越好。 眼底新生血管性的疾病，还有现在非常多提到的湿性老年性黄斑变性，也是一类可以致盲的病变。对于这一类的病变，同样强调早期治疗。早期病人发现比较明显的中央视力的问题，并且需要积极治疗。现在有抗VEGF的药，比如雷珠单抗、康柏西普，可以享受医保的报销。主要针对脉络膜新生血管，也就是老年性黄斑变性类疾病中的新生血管类的病变。所以对于新生血管性的疾病，积极治疗是首要的。消极等待一定没有好的结果。

临床上视网膜动静脉的正常比例是2:3，高血压、高血脂、妊娠高血压可以引起动脉变细。三高往往可以改变动静脉的比例，甚至引起其他的病变。静脉发生了异常的迂曲，也可以改变比例，常常见于静脉的阻塞，可能不会有出血性的改变，只是早期的改变，也可以看到动静脉的比例发生偏差。 当动静脉比例变为1:2或者1:3的时候，往往大夫就可以诊断动脉硬化。动脉和静脉的交叉的部位往往是在一个共同的壳里面包裹着，如果硬化进一步进展，还可能会引起眼底的血管病变。静脉阻塞引起出血、渗出，甚至是严重的视力丧失，需要积极的眼底病的治疗。

实际上眼底的出血不叫积血，多数情况下，眼底的积血是积在玻璃体腔里。眼睛犹如照相机，玻璃体腔的结构就像照相机的暗室一样，顾名思义，血就在整个暗室空间里充满，光路就通不过去。对于消失，严格上没有具体的时间。因为引起玻璃体积血的原因不同，年龄不同。比如有新生血管性的疾病，一边吸收，一边出血，所以玻璃体腔里的血始终新旧不一的情况，甚至会越来越重，最后很可能只有手术一种方案解决。解决以后，眼底的病变再回到眼底病科继续治疗。 一过性的出血，比如老年人和近视眼常见的玻璃体后脱离的情况。由于玻璃体后脱离牵拉血管引起的小的出血，病人突然觉得眼前有很多黑点，云雾一样。年轻人来讲很可能3-4周或1个月上下，基本上就可以吸收干净。但是对于老年人来讲，很可能没有这么快，如果出血量大，很可能还在下方有陈旧性的积血，会持续很长时间。所以没有具体的吸收时间概念。

黄斑是人体的正常的结构，不是病。黄斑是眼底视觉最敏感的区域，主要负责色觉、明视觉，很大程度上都是由正常的黄斑结构决定的。只有当黄斑发生病变的时候，比如视网膜中央静脉阻塞、分支静脉阻塞，或者是糖尿病视网膜病变引起的水肿的病变，还有黄斑出现裂孔，黄斑出现前膜影响视力，黄斑前有其他的病变引起的出血等，主动的或被动的遮挡黄斑引起视力丧失，是一定要治疗的。但是严格意义上绝对不能去除，一旦去除，也就意味着将丧失视力。

眼底血管瘤的概念很宽泛，血管瘤有很多界定。糖尿病视网膜病变里发生的血管瘤叫微血管瘤，如果仅发现微血管瘤，数量也没有达到一定的程度，是轻症的表现，甚至不会影响视力。还有瘤样扩张的血管，如果扩张的血管发生于视敏度最高的黄斑区，很可能会对视力有严重的影响。大动脉瘤的病人严重性更高，很可能会合并急进性的出血样的改变。因为病人往往是视力发生了问题的时候才来就诊，很可能已经出现大出血，出血遮挡了黄斑区，或遮挡了眼底很大部分，甚至发生玻璃体积血才会来就诊。所以不能一概而论，眼底的血管瘤样病变是重还是轻，要根据具体的疾病具体分析。 对于血管瘤样的病变是否就医的问题。根据病情不同，医生一定会给不同的建议。但是有一类一定要注意，叫毛细血管瘤样扩张性的疾病。多数发生于幼儿和青年人。如果眼底发现大片的黄白色的渗出样的改变，或者是发现不明原因的黄斑水肿的情况，一定要去专科医院的眼底病科就诊。瘤样的扩张的血管不一定是在渗出的部位，也可能是在周边的部位出现瘤样扩张的血管。这类病人需要很积极的治疗的，因为很多情况下，后期可以出现失明甚至摘眼，可能出现非常严重的后果。所以对于病变究竟是重是轻，一定要有一个考量。如果诊断不清，一定要及早尽快的去眼底病科去就诊。

静脉如果发生异常迂曲，比如静脉异常粗大迂曲，很可能出现血管淤滞的情况。在眼底病科就诊的时候，不仅仅要关注到能看到的部分血管，还要让病人转动眼球，看周边部的血管是不是也发生了问题，比如血管有截断、出血等情况，很可能病人有灌注性的情况。眼底出现小问题，但这些问题可能不累及视力，但是却反映全身的病变，需要做全身的检查。 正常情况下动脉有一定的迂曲度，在正常的动静脉比例的情况下，如果病人出现高血压、高血脂，很可能病人的动脉血管的弹性下降，迂曲度很可能会消失，动脉就会表现变细、反光带增宽、走行比较僵直等情况。所以对于视网膜血管迂曲的情况，一定要请眼底病科大夫给予鉴别诊断。

眼底黄斑水肿是症状，是由很多病引起的，比如血管性疾病，最常见视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变。糖尿病的病人视力突然下降，很可能是发生了黄斑水肿。其他的原因，比如视网膜色素变性、遗传，白内障手术的病人也会在术后引起黄斑水肿的发生。黄斑是视力最集中的地方，主要负责明视力，就是白天的视力以及色觉，是视觉最敏感的区域。如果水肿，意味着功能下降，一定会引起严重的视力丧失，需要治疗。首先是针对病因治疗，其次针对黄斑水肿本身可以采取激素、抗VEGF等针对性的治疗方案。