张宏秀

先兆流产的患者流几天血存在个体差异，先兆流产流血的时间和病情严重程度以及治疗效果有关。大多数女性服药后3-7天流血会停止，也有个别先兆流产的孕妇会间断性出血超过一个月。 先兆流产指妊娠28周前出现少量阴道流血、暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后可能出现阵发性下腹疼痛或腰部疼痛，但宫口未开、胎膜未破，子宫大小和停经月份相符。患者经过休息和积极的保胎治疗后，通常继续妊娠。此外，女性怀孕后会有少量阴道流血以及褐色分泌物，排出时有腹痛或无腹痛，这些都提示先兆流产，要及时检查，采取措施保胎。先兆流产通常出血量不多，但要注意先兆流产可发生大出血，若患者出现阴道流血增多或腹痛加剧症状，要考虑发生难免流产或不全流产情况。

先兆流产可能可以自行流产，但不能保证一定会自行流产。患者先兆流产时，怀孕28周前出现少量阴道流血、暗红色或血性白带样表现，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹部或腰部隐痛，有些患者并无腹痛。但患者宫口未开、胎膜未破，子宫大小和停经月份相符，经休息和治疗可继续妊娠。若治疗不及时或孕囊本身发育不良，也可发生难免流产或完全流产。 女性若出现先兆流产症状，如停经后阴道流血、轻微腹痛，需要去医院进行检查，根据B超及血HCG判断孕囊的生长发育情况。若患者愿意保胎，需适当休息，禁止性生活，黄体功能不全时需要补充孕激素，甲状腺功能减退需要服用甲状腺片。若患者不愿继续生育，先兆流产则无需保胎，可人工干预流产，而人流则包括手术和药物流产。

流产分自然流产和人工流产，自然流产占全部妊娠的10%-15%。先兆流产属于自然流产，自然流产包括妊娠＜12周的早期流产和12-28周的晚期流产。自然流产80%是早期流产，其中2/3为隐性流产，即生化妊娠。先兆流产最常发生在怀孕前3个月，最早可发生在停经30天左右。 早期先兆流产的发生大部分和胚胎发育不良有关，子代染色体异常是早期流产最主要的原因。另外孕妇孕能水平低，怀孕早期休息不好，体质较差也会增加先兆流产的发生率。先兆流产的患者需保胎治疗，但保胎效果主要取决于胚胎或胎儿的质量。另外，孕妇保胎期间需要注意休息，避免剧烈运动，禁止性生活，同时还要保持良好的心态，因为心情过度紧张也会影响保胎效果。

先兆流产表现为停经、少量阴道流血及腹痛，有些患者可出现无腹痛或存在轻度腹痛。医生进行妇科检查时会发现宫颈口闭合，子宫大小和停经周数符合，且先兆流产的胎心、胎芽正常，只是出现流产的先兆，并未发生流产，此时可进行保胎治疗。保胎时孕妇一般需要适当休息，禁止性生活，医生需要对症处理。 若孕妇黄体功能不全则需要补充孕激素，甲状腺功能减退需要补充甲状腺片。但并非所有保胎都能够成功，有些患者会出现难免流产、完全流产。在保胎过程当中，医生需要注意阴道流血的多少、胚胎是否存活，如血HCG的变化。若先兆流产变为难免流产或不全流产，此时需尽快排出胚胎和胎盘组织，必要时进行清宫，避免发生失血性休克以及感染等并发症，因为上述并发症会影响下一次怀孕。

先兆流产的患者应用黄体酮后仍然流血，可能存在以下几种情况： 1、染色体异常导致的先兆流产，应用黄体酮并无作用，仍会发生真正的流产； 2、先兆流产时出现的出血，可能来自宫腔内，应用黄体酮后，宫腔内的出血未完全停止，而是逐渐停止。所以患者在打黄体酮后的一段时间内，还可能有阴道内少量出血，但通常情况下出血量不会增加，而是逐渐减少，并且颜色会从鲜红色变成暗红色、褐色，最后消失； 3、患者不是因黄体功能差或体内孕酮水平低引起的先兆流产，有可能是因甲状腺功能异常导致。这种情况下需针对病因处理，若状腺功能减退，需要补充小剂量甲状腺片，具体用药需要结合临床，以医生的面诊指导为准。 若黄体功能不全，除补充黄体酮外，患者还需要适当休息，禁止性生活。

对于巨细胞病毒抗体阳性女性是否可以怀孕，需要明确是IgG阳性还是IgM阳性。若怀孕前其它结果正常，巨细胞病毒抗体IgG阳性、IgM阴性，说明曾感染过巨细胞病毒，即既往感染，这种情况十分常见，不影响备孕。但若IgM阳性，需要等待转阴后再备孕。 母婴传播是巨细胞病毒的主要传播途径，巨细胞病毒宫内感染的患儿大多出生时无症状，只有5%-10%有症状，主要表现为胎儿生长受限、小头畸形、肝脾大、血小板减少性紫癜及溶血性贫血等疾病。患儿远期还可发生视力的障碍、神经功能缺陷，及精神、运动发育迟缓、学习障碍等后遗症。因此IgM抗体阳性的孕妇需要高度重视，需要结合IgG抗体结果及孕周综合评估胎儿的预后。另外，对于准备怀孕的育龄妇女，孕前需要进行TORCH感染的筛查，以明确孕前感染的状态，评估是否可以备孕。

巨细胞病毒感染分为原发感染，继发感染以及既往感染。以前的教科书曾建议早孕期妇女巨细胞病毒原发感染终止妊娠，防止发生不良的妊娠结局，但目前倾向于告知孕妇相关风险，让孕妇进行选择。巨细胞病毒IgG阳性，IgM阴性说明是既往感染，IgM阳性和IgG都阳性，IgG亲和指数低提示原发感染，IgG亲和指数高提示复发感染。原发感染孕妇中30%-40%可发生宫内感染，而复发感染宫内感染率仅0.15%-2%，所以原发感染危害比复发感染大。 孕早期感染危害比中晚期妊娠大，巨细胞病毒宫内感染多数出生时无症状，仅5%-10%有症状，表现为胎儿生长受限，小头畸形，肝脾大，血小板减少性紫癜，溶血性贫血等。远期可发生视力障碍，神经功能缺陷，精神运动发育迟缓以及学习障碍等后遗症。

生育期妇女孕前应进行TORCH感染筛查，明确孕前感染的状态，不应等到怀孕后再进行筛查，可针对性筛查有感染症状以及曾与感染者密切接触或胎儿超声检查发现异常的孕妇。筛查时医生需要关注巨细胞病毒的IgG及IgM，IgM抗体阳性，IgG阳性时，IgG亲和指数低提示原发感染，IgG亲和指数高提示复发感染。原发感染孕妇中30%-40%可发生宫内感染，而复发感染孕妇的宫内感染率只有0.15%-2%，原发感染危害比复发感染大，而早孕阶段感染危害又比中期妊娠大。 因此需要根据巨细胞病毒感染属于原发感染还是复发感染及怀孕周数综合评估胎儿预后，不能仅凭血清血检查结果建议孕妇终止妊娠，但母婴传播确实是巨细胞病毒的主要传播途径。另外若巨细胞病毒阳性，IgM阴性无影响，只能说明既往感染，因此一定需要结合IgM的结果综合进行判断。

先兆流产保胎成功率非常高，因此先兆流产患者无需过于紧张，不能存在太大压力，需要放松心情。若胚胎存活则建议积极保胎，若患者停经时间较短，超声未观察到胚芽或未检测到心芽搏动，此时也可保胎，具体保胎用药需要结合临床以及医生的面诊指导为准。 但患者保胎7-10天后需复查B超，检查胚胎情况。若保胎一段时间仍无胎心，考虑胚胎发育不良或胚胎停止发育，建议尽快终止妊娠，放弃保胎。女性早孕期间一旦明确先兆流产，最好适当休息，避免重体力劳动及不必要的活动，同时禁止性生活。此外，若患者黄体功能不全需补充孕激素，若甲状腺功能减退，则需补充甲状腺片。