张嘉

上肢麻木是神经受到了压迫或者刺激，胳膊的神经根来自于颈椎，因此胳膊麻最大的可能性来源还是颈椎病。现在随着时代进步，低头族越来越多，因此颈椎病越来越常见。有一种类型叫神经根型颈椎病，指颈椎病造成的神经根受压而导致胳膊麻木，特点是放射性麻木，是从脖子沿着肩部一直放射到胳膊、手。 可以根据不同的麻木部位做肌电图检查，确定哪根神经根受到压迫。再根据影像学，如核磁共振确定是不是由于颈椎病造成的手麻木。局部压迫造成胳膊麻木，如尺神经在胳膊肘受压迫，叫肘管综合征，会造成前臂以及手尺侧半手指麻木。若神经在手腕尺侧压迫叫腕尺管综合征，也会造成手掌尺侧半手指麻木，因此对于上肢的麻木要做检查鉴别原因。

肱骨髁上骨折更多见小儿，很多儿童摔倒以后造成髁上骨折，髁上这个部位的血运很丰富，通常都可以愈合，主要问题在于： 1、肱骨的髁上前方就是正中神经与肱动脉，有时会造成血管神经损伤，一定要小心，小儿摔伤以后要检查血管与神经功能； 2、肱骨髁上骨折，若不手术就会造成畸形愈合，造成肘内翻或者肘外翻，胳膊远端就看见歪了，比较严重的肘内翻或肘外翻，对肘关节的功能有影响，在美观上也不好，可以非常明显的看到患者胳膊是弯的。若出现股骨髁上骨折，需要做手术治疗，这个地方还有骨骺，小儿可以通过克氏针进行固定，或者用钢板固定。 成人肱骨髁上骨折暴力比较大，会造成比较明显的移位，涉及到肘关节骨折，需要手术治疗，需要切开复位，用钢板进行固定，术中需要固定几块钢板、要不要用螺钉、要不要做尺骨鹰嘴的截骨入路，好多细的问题需要根据不同的骨折类型做具体分析。

胫腓骨骨折需要做手术处理，内固定主要包括两类，即髓外固定、髓内固定，指的是把内固定物放在髓腔外、髓腔内。髓腔外大多用螺钉或者钢板固定，更多的是用接骨板，把钢板铺在骨头上，两端打骨螺钉固定骨折段。若在胫腓骨的干部，经常会采用髓内钉的手术方法，把一根圆柱形的髓内钉插在骨折髓腔中间，像糖葫芦中间插竹签似的来固定骨头。 若用髓内钉固定骨头，需控制两端旋转，像山楂果可以转，旋转活动度过多也不利于骨折愈合。因此会在髓内钉两端用交锁螺钉穿过骨折两端，把骨头固定住不让它旋转。胫腓骨折内固定，包括钢板螺钉为代表的髓腔外固定，以及髓内钉为代表的髓内固定，两种方法各有各的优缺点，根据不同骨折部位选择不同方法。靠近干骺端、靠近近端或者远端，更多选择钢板，靠近中间骨折骨干部，更多选择髓内钉。

胫骨平台粉碎性骨折是胫骨承重关节面发生比较严重的骨折，简单的骨折有时移位不多或者塌陷程度不大，可以通过保守治疗解决。若出现了胫骨平台粉碎性骨折，稳定性失去，而且粉碎性骨折经常会伴有骨折的不稳定，有比较严重的塌陷。 粉碎性骨折与简单骨折相比，遭受的外力会更大，承受能量更多，骨折移位程度、塌陷程度都会更重，与简单骨折相比，粉碎性骨折做手术比例可能性要更大。具体要不要做手术，还要通过X光片、CT来判断移位程度，并且根据患者术前的功能状态以及术后想要达到功能状态选择很好的方式。 做手术，要根据内侧平台还是外侧平台，选择合适的切口，比较严重的骨折可能选用双切口，就是内外侧各做一个切口，各放一块钢板，有的放三块钢板把胫骨平台完全恢复稳定性。 胫骨平台粉碎性骨折，处理上有一定难度，而且有可能需要做比较大的手术，甚至要两个切口固定，即使做了很坚固的手术，术后发生创伤性关节炎的可能性还是很大。若发生了胫骨平台粉碎性骨折，要及时就诊，在皮肤条件允许的情况下，选用手术治疗恢复膝关节的功能。

胫骨平台骨折是临床上很多见、很重要，也有比较难以处理的骨折，因为涉及到膝关节的关节面，手术治疗比例较高，具体做不做手术要看关节面骨块移位程度，看中间关节骨块的形成台阶。胫骨平台骨折大多数是由于股骨髁撞击造成，而且股骨外髁撞击经常比内髁多，胫骨平台骨折更多见外侧平台骨折。若是平台发生骨折，受撞击的关节面经常会塌陷下沉，与完好的关节面形成台阶。 台阶达到多大需要做手术有一定争议，若达到8mm或者1cm，将来出现创伤性关节炎几乎是不可避免的，手术治疗的必要性就很大。若塌3-5mm，还要看患者的情况、岁数大小、对功能的要求、具体骨折移位多少，什么时需要做手术，需要医生判断。若不做手术，需要支具或者石膏把膝关节固定在功能位置上，大概6周左右，从开始一点点负重到恢复正常状态。若做手术，切开以后用钢板或螺钉进行固定，塌陷的骨头还要植自己的骨头帮助愈合。只要选择正确的治疗方法，胫骨平台骨折能获得很好的疗效。

Pilon骨折是胫骨远端由于垂直暴力造成穹隆部的骨折，多数是坠落伤造成的骨折，需要手术治疗。Pilon是外语，指的是杵臼，类似于平时磨东西用的臼柄造成的碗的骨折，因此Pilon骨折是相对较严重的胫骨远端踝关节骨折，处理上经常需要手术治疗。如果仅仅通过保守的石膏或者支具治疗，很难达到关节面恢复。 Pilon骨折很多都伴有关节面压缩，因此若不能很好的恢复关节面，将来踝关节的创伤性关节炎很难避免。手术时Pilon骨折经常合并有腓骨骨折，因此处理时会先固定腓骨，然后恢复胫骨关节面做跖骨，然后再用内固定治疗。Pilon骨折暴力会较大，经常伴有严重软组织肿胀。若做手术时没有足够的关注到软组织情况，术后会出现皮瓣坏死、内固定外漏情况。因此Pilon骨折通常要等到消肿、皮肤条件稳定时做手术治疗，准确恢复关节面才能得到较好的效果。

脊柱部位疾病造成腿疼，其实是一大类问题。首先最多见的还是腰椎引起，脊柱一共包括颈椎、胸椎、腰椎。多数腿部的神经根起自于腰部，所以多数是腰椎疾病造成腿部的疼痛。临床上经常合起来说腰腿痛，有人会有腰腿痛的问题，腰腿痛只是一个病，即腰椎引起的腿疼。人们感觉到腿部疼痛，主要原因是支配腿部感觉的神经根都是从腰椎发出的，腰椎容易出现退变性疾病，或者是外伤性原因。最多见的腰间盘突出，就是腰的椎间盘突出。以椎间盘突出为例，如果椎间盘突出，椎间盘是脊柱椎体中间的一个软骨盘，起到减震垫的作用。在受到外伤或者别的原因，造成椎间盘后方的纤维环断裂一部分或者全部断裂，椎间盘里的髓核组织就会往后突，突进椎管压到神经根，多数病人都会觉得腰疼，同时这个疼痛从腰一直沿着臀部后方、大腿后方、小腿后方一直到足跟，过电一样疼痛，叫典型的坐骨神经痛。由于腰椎的神经根受压以后，造成的腿部疼痛，这样的病人如果要是去关注腿，比如给腿拍片子，做核磁，什么也看不到，因为病就不在腿上，而在腰上，这种病人是非常多见的。当然椎间盘突出是很常见的由腰部疾病造成腿部疼痛，其它比如腰椎管狭窄，如果腰的椎管狭窄是腰后方的一些黄韧带、小关节的增生，会造成神经受压迫，如果是周围性的椎管狭窄，会造成与椎间盘突出非常类似的一个症状。除此之外，腰椎还有很多疾病，比如腰椎滑脱，指的是腰椎的一个椎体在另一个锥体上方，向前或者往后移动、不稳，这时也会刺激到后方神经根。还有腰椎本身有一些肿瘤性病变或者椎间盘有炎症。总而言之，腰椎所有的病变或者外伤，造成腰椎发射的神经根受到刺激或者压迫，病人就会感觉到下肢疼痛，但这时必须要进行鉴别。腿疼问题不只出在腿上，可能出在腰上。

腰椎病治疗根据不同病因，有不同治疗方法。有保守药物治疗，如理疗，严重患者手术治疗。 腰椎病最多见原因是退变，随着年龄增加，腰椎退行性病变，包括腰椎管狭窄、腰椎滑脱。年轻人腰椎造成腰痛疾病，包括腰椎间盘突出症。 另外是外伤，如骨折，老年人常见腰椎压缩性骨折，或者年轻人有外伤性腰椎骨折。不管椎间盘炎症、软组织炎、筋膜炎，造成腰椎疼痛。腰椎是不是有肿瘤，若有肿瘤不管是转移来肿瘤，还是原发性肿瘤，会带来疼痛。因此，腰椎病治疗方法根据不同病因，有不同方法。

跖骨是脚的掌骨，相当于手的掌骨位置在脚的位置是跖骨，跖骨后面与与骨连接，前方与脚趾头的趾骨连接，因此跖骨在脚的位置相当于掌骨在手指的位置。 在人体的负重方面很重要，跖骨骨折，特别是多根跖骨骨折需要手术处理。因此，跖骨像手的掌骨相同也有五根，其中第一跖骨与第五跖骨两个是负重点，因为人脚有横弓，中间三个，2-4跖骨在生理情况下没有负重功能。而一跖骨与五跖骨出现问题时，需要更加认真处理，甚至需要做手术修复跖骨。

锁骨骨折处理上也分保守与手术，通常锁骨骨折本身愈合的能力很强，主要在于粉碎骨折以后是不是发生比较明显的错位。现在认为若锁骨骨折之间短缩，因为碎了以后可能出现重叠以及成角，若锁骨长度丢失2cm以上，最终对于功能会发生影响。 因此对于锁骨有明显移位的患者，还是建议做手术。若因为锁骨下面保护着非常重要的血管神经，包括锁骨下动脉，臂丛神经，甚至还有胸膜的胸膜顶。因此若保护的组织发生了损伤，要继续进行修补保护，在这种情况下要把锁骨重新做，同时做固定。当锁骨骨折不愈合时也需要做手术，但若没有这么严重的情况，因为不多的简单骨折，还可以进行保守治疗。 传统的方法是用八字绷带进行固定，但是非常难受，患者难以耐受，可能躺着睡觉都困难，需要半卧位，吃东西也放不进嘴里，因此现在用的也越来越少。若出现锁骨骨折，若不想做手术通常也用三角巾进行悬吊，把局部做简单的制动就可以，但有可能锁骨会发生一定程度的畸形愈合，只要是短缩不是很明显，这种功能影响也不是很大。因此，锁骨骨折后需做手术，还是需要保守治疗，也要按具体情况来进行分析。