张伟民

主动脉瓣置换手术后要对患者进行回访、复查，复查分为初次早期复查以及后续阶段性复查。出院以后1周，会对患者进行首次复查，复查内容包括血常规、凝血功能、胸片等基础检查，术后如果还有切口线没有拆掉，需要进行拆线。在手术后1个月、3个月、6个月、1年以后，患者都应该进行常规复查，在常规复查中，要进行心超检查、心电图检查，必要时进行胸片补充、凝血功能检查。 如果患者长期服用华法林，必须要进行抗凝检查。推荐患者凝血功能复查时间节点是术后每周，如果在治疗范围之内，时间延长到1个月，但是推荐每个月必须进行一次PT检查。

心脏瓣膜置换术后护理观念比以前有很大的进步，术后护理措施如下： 1、鼓励患者早期下床，术后患者如果长时间卧床，容易发生下肢静脉血栓，可以引起肺梗等高危事件发生，所以鼓励患者手术后，尽量下床活动； 2、护士或呼吸治疗师在术前对患者进行呼吸锻炼训练、指导，教会患者怎样正确深呼吸、咳嗽、咳痰，手术以后一定要做好肺部感染预防工作，防止肺不张； 3、适当加强营养，心脏手术以后，多数患者要控制液体进出量，患者饮水不能过多。

心脏二尖瓣狭窄根据瓣膜狭窄程度，如果心超准确能够测出二尖瓣瓣口面积＜1.5c㎡，建议患者进行积极手术治疗。早年会采用扩张方法治疗，现在二尖瓣狭窄球囊扩张手术已经逐渐被淘汰，因为球囊扩张以后，患者可能会发生二尖瓣反流。二尖瓣瓣口面积＜1.5c㎡，患者又有临床症状，推荐患者考虑进行换瓣手术。 风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄，如今不仅有换瓣者一种选择，这些年也开始进行尝试二尖瓣封心瓣叶修复手术。一些二尖瓣狭窄患者瓣叶病变不太严重，可以进行修复，修复以后瓣膜还能再用10年左右，患者生活质量会大大改善，预期寿命也会增加。所以目前对于二尖瓣狭窄手术方案，有二尖瓣成形和二尖瓣置换两种。

室间隔缺损患者部分会出现左心增大，主要表现为左心房、左心室扩大，往往见于大的室缺，因为较大缺损，分流会比较大，从左到右分流会增加。如将上游水放到下游，但是下游又通过水泵再抽回到上游，再往下游灌，这样原来下游的水就不单接纳正常上游的水量，同时还有下游抽往上游再重新换下来的水量，导致下游水池容量负担加重。 室缺同理，左心血本应奔入到主动脉，但是左心血通过室间隔缺损重新回到右心，右心再回到左心房，左心房就承受了两股血流。长此以往，左心负担增大以后，患者就可能出现左心扩大。

心包剥脱手术操作时间和疾病严重程度、手术操作复杂程度、难易程度成正比。如果是比较早期的心包粘连，在心包脏层和壁层之间潜在间隙比较明显，这一类患者心包剥脱相对手术操作时间会比较短，1-2小时即可。但是如果患者患病时间比较长，整个心包钙化很厚，心包腔粘连闭锁，心包有时增厚到1cm-2cm，增厚的心包和心肌已经长入心肌表面，非常难于分离，手术时间必然地会大大延长。 多数情况下，心包剥脱手术不需要体外循环，但如果手术操作难度很大，而且又担心心脏发生破裂，需要在体外循环下进行手术，心脏引流、心脏放空，手术操作相对安全，且切除的范围更广。目前缩窄性心包炎的手术效果还不是十分理想，而且手术以后部分患者还会再次发生缩窄性心包炎。

心包剥脱术需要开胸操作。心脏长在胸骨后方，心包就是心脏外面的一层衣服。需要做心包剥脱术的，多数是缩窄性心包炎患者，缩窄性心包炎患者心包和心脏表面多数粘连严重，所以要进行大范围、彻底剥除。必须要通过胸骨正中切口，将胸骨打开，把手术切口撑开以后，在良好的手术视野显露情况下进行心包剥脱，这样手术才安全。 心包剥脱手术主要治疗缩窄性心包炎，因为没有其它办法能够彻底解决因为缩窄引起的心脏血液回流问题。所以缩窄性心包炎患者目前主张在前期有效病因治疗基础上，如结核性心包炎是多数发展中国家的病因，在有效抗结核治疗基础上，主张积极、早期进行心包剥脱手术。

缩窄性心包炎患者因为长期心脏容量不足，心肌会发生废用性萎缩，在心包剥脱术后，患者要严格控制容量，常见手术以后可能会发生的并发症有心功能不全、低心排、心律失常以及多器官功能损害，包括肝功能损害、肾功能损害。所以整个缩窄性心包炎治疗不单单是手术切除问题，手术以后的围术期管理也非常重要。 心包剥脱手术操作过程中也有一些风险，在手术过程中，最担心遇到的问题是分离心包和心脏表面肌肉时发生心脏破裂，或发生冠脉损伤。因为增厚的心包和冠状动脉，或心肌致密粘连，在锐性或钝性分离时，可能会损伤冠状动脉和冠状静脉，或者把心脏表面剥脱。心脏破裂要进行修补，甚至进行冠脉搭桥手术，是手术当中可能会遇到的主要问题。因为心包增厚，膈神经显露有时不一定能够看得很清楚，导致左侧、右侧膈神经损伤。

三尖瓣重度反流只是一个现象，要根据不同原因采取不同对策，治疗方法具体如下： 1、三尖瓣反流多数情况下继发于左心系统瓣膜病或房颤，如果在二尖瓣、左心瓣膜手术时，发现三尖瓣有中度以上反流，同期手术时就要对三尖瓣进行修复； 2、如果患者合并有房颤，可以进行外科射频消融手术，即进行迷宫手术，然后对三尖瓣进行修复，多数情况下三尖瓣都可以修复，但不推荐进行三尖瓣置换； 3、还有一些三尖瓣关闭不全是因为患者出现感染性、细菌性心内膜炎，三尖瓣赘生物所致，首先进行修复，不能修复进行三尖瓣置换手术； 4、如果是急性肺梗、肺动脉高压引起三尖瓣反流，不直接治疗三尖瓣反流，而是要治疗原发疾病。 因为右心心肌病等情况，患者三尖瓣反流术后未必能长期获益，此时不一定要进行手术干预，可进行药物治疗。

三尖瓣反流不像左心系统瓣膜损害严重，而且多数情况下，通过利尿处理，症状可以得到有效缓解。三尖瓣反流首先要了解清楚发病机制，多数情况下三尖瓣反流为功能性反流，如左心系统疾病、房颤，患者三尖瓣反流症状未必很严重，所以三尖瓣反流危害不像左心瓣膜、二尖瓣、主动脉瓣那么大。 患者多数情况下可以通过药物治疗，得到有效缓解。如果三尖瓣反流是急性肺梗所致，要把肺梗因素去除掉，三尖瓣反流即可治愈。

三尖瓣是心脏阀门，心脏一共有四个阀门，三尖瓣在右心房和右心室之间，心脏所有阀门都是单向。在正常情况下，三尖瓣血流方向从右心房流入右心室，患者出现病理状态下，也就是说当三尖瓣这扇门关不严时，本来应该往肺动脉去的血，因为三尖瓣关闭不全，右房压力减低以后，从右心室返流回右心房，叫做三尖瓣反流。 三尖瓣反流的发生原因，多数是左心系统疾病或房颤所致，三尖瓣瓣环会扩大，瓣环扩大以后，有效关闭不严，所以造成反流。还有一些心肌病患者，三尖瓣反流和心脏功能有关，还常见于肺动脉高压患者，肺动脉高压可以是慢性，也可以是急性。急性肺梗、肺动脉高压，会出现比较严重的三尖瓣反流。出现三尖瓣反流，要查三尖瓣反流原因，根据不同原因进行不同处理。