张仙珍

急性肾小球肾炎临床较少见，特点为链球菌感染以后1-2周之后出现肾小球病变，表现为血尿、蛋白尿、肢体浮肿，或伴少尿、血压增高、肾功能不全。最客观的指标是在起病前有链球菌感染的病史，多数是急性扁桃体炎或者皮肤链球菌感染没有进行正规治疗，导致病原体持续存在，或者病原体对机体产生免疫反应，导致肾小球的肾炎。可在血里检测到抗链球菌溶血素，也就是抗O指标增高。患者会出现特征性特点，其血补体水平会下降。免疫过程是激活补体，引发补体消耗，导致血中补体下降。这也是急性肾小球肾炎和其它类型的肾小球肾炎比较有特征性的区分点。 如果不幸患急性肾小球肾炎，该疾病预后较好。如经过早期休息、肾脏治疗解决浮肿、高血压问题之后，可逐渐恢复。应注意前期控制盐分、水分，后期浮肿消失之后，要坚持休息、避免剧烈运动。只有补体上升、恢复正常，才可能进行户外运动。部分肾小球肾炎的患者不能够完全恢复，可遗留尿检异常，但多数的急性肾小球肾炎能够治愈。

肾小球肾炎和肾小管损伤之间的最大区别是，前者是肾小球损伤，后者是肾小管损伤，临床表现不同。肾小球损伤可能表现为血尿、蛋白尿，血尿特点往往是非均一性血尿，蛋白尿往往指中、大分子的蛋白为主，而且尿蛋白总量往往会比较多。 如果是肾小管损伤，为小管或间质损伤，以中、小分子蛋白尿为主，所以可以进行尿液微量蛋白检测，此时可能有轻度蛋白增高，同时可能会引起重吸收功能下降，可以在尿当中出现尿糖阳性、氨基酸尿。这两者的区别还是比较专业，还是要到肾病科找专科医生进行分析。

肾小管的恢复程度受多种因素影响，如损伤的原发因素有没有及时去除、严重程度及能够早期发现和进行积极治疗。一般情况下，如果能够早期发现问题、积极去除导致肾小管损伤的因素，并且给予必要的营养支持治疗，肾小管可以恢复，但是恢复时间相对也比较长，约需3-6个月，甚至1年左右。 在此过程当中要特别注意，尽量避免再次导致肾小管损伤的因素。同时要注意休息、多饮水，积极复查肾小球以及肾小管功能。此时需进行自我管理，包括饮食，定期到门诊进行复诊。 一般肾小管功能经过以上的处理可以逐渐恢复，部分的病人可能遗留下永久损伤，导致多尿、肾小球滤过率下降，应定期进行随访。

肾功能衰竭是肾脏功能受到影响，特别是程度严重时可达尿毒症，可抑制较多正常功能，可能出现由于毒素原因导致的乏力、恶心、呕吐，机体其它功能衰退，通过肾脏替代治疗，如透析可维持肾脏基本的功能。肾衰竭的病人可以运动，但是要注意避免剧烈运动，普通运动比如慢跑、快走都没问题，需避免碰撞、肌肉损伤，比如在健身房大量运动可能会导致肌肉损伤，甚至很多年轻人因为剧烈运动之后引起横纹肌溶解，可能导致肾脏进一步损伤。 慢性肾脏病或者慢性肾衰竭的病人可以运动，但是要注意运动的种类和运动的方式方法。不能够做剧烈运动，避免碰撞，避免直接损伤，特别是很多慢性肾衰竭的病人可能有置管或者有内漏，甚至有腹透置管，一定保护好这些管路，包括运动之后洗澡要注意管路卫生，避免不必要的感染。

慢性肾功能衰竭和慢性肾功能不全为同概念，仅为表达时有不同倾向，其本质体现为慢性肾脏受损。 慢性指大于3个月以上的病变。肾功能不全其包含肾小球滤过率、肾小管功能不全，可关注血肌酐、尿素氮以及尿酸等指标，精确指肾小球滤过率。肾功能不全患者肾小球滤过率会下降。肾小球滤过率正常情况下是90-120ml/min，如果低于90ml/min，认为肾小球的滤过功能受到影响，也就是肾功能受到影响。 临床表达慢性肾功能衰竭，往往程度较重，可能指慢性肾脏病已发展至较严重的程度。而慢性肾功能不全多指肾功能不好，但是似乎还不至于到衰竭的程度，但二者概念相同。

原发性肾小球肾炎相对于继发性的肾小球肾炎，排除继发性因素，此类肾小球肾炎本身是肾脏唯一的改变，特点往往表现为血尿、蛋白尿，有时候可以出现肌酐增高、血压增高，表现为浮肿。要区分原发性肾小球肾炎的类型，最终还是要依靠肾脏活检，通过病理检查可以看到肾小球肾炎的不同类型，比如最多见IgA肾病、膜性肾病、系膜增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎，以及局灶阶段肾小球硬化、硬化性肾炎。 根据肾小球肾炎的不同类型，可见不同的特点，如IgA肾病往往多数是在感染以后出现突发血尿、蛋白尿加重，往往与扁桃体炎或者皮肤链球菌感染相关。中老年人较多见膜性肾病，往往表现为大量蛋白尿、低蛋白血症，没有血尿，包括微小病变、局灶节段肾小球硬化以蛋白尿为主。对原发性的肾小球肾炎，除临床之外更注重于病理诊断，以此指导下一步治疗。

肾小球肾炎可以从不同的角度进行分类，具体如下： 1、病程：可分为急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎； 2、病因：可分为感染性肾小球肾炎、免疫性肾小球肾炎； 3、发病机制：可划分为原发性的肾小球肾炎、继发性的肾小球肾炎。 临床如果发现患者有血尿，特别为异形红细胞比较多的血尿，伴随大量以中、大分子为主的蛋白尿，要考虑肾小球肾炎。首先要进行排查是否为继发性肾小球肾炎，所谓继发性，即感染、肿瘤、自身免疫性的疾病可以导致肾小球疾病，建议肾小球疾病的患者住院或者门诊进行系统检查，以排除继发性肾炎。如果排除继发性肾炎，接下来可做肾脏穿刺检查以明确肾脏病理类型，因为不同的病理类型，治疗不同。

继发性肾小球肾炎即肾小球肾炎的来源继发于其它疾病，也可以认为肾小球的损伤只是在原发疾病基础上导致肾脏损害，大致分为以下几类： 1、由于感染之后引起肾小球病变，比如链球菌感染、病毒感染，特别是细小病毒。还有乙肝病毒、梅毒、HIV病毒感染，可以引发免疫相关的炎症，导致继发性肾炎； 2、本身自身免疫性疾病，临床往往有多系统的表现，包括最典型的系统性红斑狼疮，往往可能有皮疹、脱发、反复口腔溃疡，可以出现血液系统损害、肾脏损害，甚至神经系统、浆膜腔损害都可能会导致。过敏性紫癜、安卡相关性血管炎，均可以导致肾小球病变，临床上表现往往会有血尿、蛋白尿； 3、肿瘤，特别是多发性骨髓瘤或者实体性肿瘤，可以引发免疫介导的反应，引起肾小球免疫反应，导致血尿、蛋白尿，所以需要进行病史的询问，有时候需要进行肾穿刺检查明确病因。

急性肾小管坏死的诊断依据主要是判断是否存在肾小管坏死的诱发因素，即有没有存在持续缺血过程，以及药物或者毒物中毒的诱发因素。肾小球滤过率严重下降，如出现肾小球滤过率0.5-1mg/dl的下降，同时伴有肾小管重吸收功能下降、浓缩功能下降，可出现尿比重较低及尿量早期减少；同时也可以表现为在尿液中出现少量蛋白、白细胞、红细胞，以及透明管型、颗粒管型、细胞管型等管型尿。病人如果做B超，往往发现肾脏并不缩小，反而可能会增大或正常。此类患者多数不存慢性肾脏病贫血样的表现，而往往血色素正常或者轻度异常。若符合以上的标准，基本考虑急性的肾小管坏死。 急性肾小管坏死是急性肾功能衰竭当中较重要、常见的一种类型，主要特点是在缺血或者中毒状态下引起肾小管坏死、肾小管上皮细胞脱落，导致肾小球滤过率急剧下降的过程。

肾脏主要的功能是排泄，同时还具备内分泌功能，大致可分为肾小球滤过功能及肾小管重吸收功能。 每天在肾脏滤出大量血液，血流量非常大。血液经过肾小球滤过，小分子物质以及水分都能够自由进出肾小球，在滤出之后形成大量原尿，同时原尿在肾小管进行重吸收，几乎90%的溶质和水分进行重吸收，到最后排出体外，也就是终尿。 肾小球的重吸收是通过肾小球滤出原尿中大量小分子物质以及水分，再进行重吸收回到血液的过程。因此肾小管的重吸收也体现肾脏功能的指标。如果肾小管的重吸收出现问题，很可能会出现多尿、电解质紊乱等各种肾脏问题。