崔青

目前宫颈机能不全有两种治疗方法： 1、非孕期手术方法，在非孕期一般行腹腔镜下宫颈环扎术。对于宫颈管特别短，非孕期小于1.5cm，在非孕期适合进行腹腔镜下宫颈环扎； 2、孕期处理，在怀孕14-18周时，可行经阴道宫颈环扎手术，宫颈环扎术是妊娠期治疗宫颈机能不全的最佳方法。目前一定要在术前充分诊断是妊娠合并宫颈机能不全，才主张孕期手术。目前不主张对有妊娠中期流产史，常规孕期中期行宫颈环扎术。所以环扎要有诊断标准，符合宫颈机能不全才进行环扎术。而且妊娠期行宫颈环扎术前，一定要做临床评估、宫颈检查、阴道分泌物检查，住院后有时可以用硫酸镁抑制宫缩。术后注意阴道卫生、外阴卫生，每天行宫颈、阴道擦洗，术后禁止大便用力或食用辛辣刺激食物。

帆状胎盘并脐带血管前置一般不会导致小孩畸形。帆状胎盘指脐带附着于胎盘胎膜，正常附着在胎盘，如果附着在胎膜，脐血管通过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘供血。如果胎膜上的血管跨越子宫颈内口，且位于胎先露的前方，则称为前置血管即胎膜的前置血管。如果前期唐筛、无创和三维彩超检查后儿童没有问题，单纯帆状附着不会导致小孩畸形。 但在分娩过程中有前置血管，宫缩时会压迫血管引起缺血，导致胎儿宫内窘迫和产后出血。因此中晚孕期发现前置血管应严密观察胎儿情况，胎儿成熟时最好选择剖腹产。如果胎儿没分娩前出血，一般视为胎儿出血，所以要严密观察，注意避免剧烈活动、重体力劳动。

孕妇休克是一过性休克，即一过性低血压，如果短时间内恢复，对胎儿没有明显影响。反之，若休克持续时间较长，造成胎儿缺血、缺氧、宫内窘迫，这对胎儿有影响，应该积极抢救，提升血压的同时尽量查明病因，为低血压休克还是阴道出血休克，查明原因后行有效治疗。孕期严重休克可导致胎盘早剥、胎死宫内、胎停育等恶性情况。 随着二胎政策放开，高龄产妇较多，发生休克的机会也较多，对胎儿危害比较大。如果孕妇胸闷、休克时，一定对胎儿进行检测，临床上常应用胎心监护。监测孕妇的血压波动，看有无循环不良等影响胎儿发育的情况。

妊娠合并病毒性肝炎较常见，也是孕妇最常见的肝脏疾病。孕妇合并大三阳的治疗及注意事项，具体如下： 1、孕期要注意饮食营养，合理调整饮食结构，低脂肪、高蛋白和高维生素饮食，不要饮酒、喝浓茶，养成正常、有规律的生活，避免过重的体力劳动，加强孕期保健，进行自我监测； 2、孕期一般每3-4周查一次血常规、肝肾功能，孕期及时发现及处理肝功问题及其他合并症，合并大三阳的孕妇属于高危妊娠，孕期需要监测，给予重视； 3、孕中期如果发现病毒含量特别高，要保肝抗病毒治疗。孕中期即28周以后，如果病毒含量＞10万拷贝，建议去传染病院，口服抗病毒药物。传染病院会推荐抗病毒药物，最常用的是替诺福韦，该药物对胎儿比较安全。

胎盘前置状态没有提升办法，胎盘前置状态是进行B超时发现胎盘低于宫颈内口，一般在7cm以内。一般28周时才诊断为前置胎盘，所以在28周前如果B超提示胎盘前置状态，无需紧张。正常胎盘位于子宫体前后壁和侧壁。28周后如果胎盘位于宫颈内口＜7cm，部分或全部覆盖宫颈内口才叫前置胎盘。 胎盘前置状态属于胎盘的低置状态，孕期随子宫体增大，80%-90%的胎盘通过拉伸恢复到正常位置。在此期间需禁止剧烈活动、禁止性生活。孕晚期、28周后再确定是否为胎盘前置状态。早、中孕期间子宫腔面积较小，胎盘面积较大，有时胎盘会覆盖宫颈内口、离宫颈内口较近，一般不需处理。

边缘性前置胎盘不一定需要手术，因为边缘性胎盘多数患者可以经阴道分娩。如果孕期检查过程中没有合并产科的合并症，如高血压、糖尿病，孕期也没有阴道流血，不一定要剖腹产手术，可以严密观察下顺产。但如果边缘性前置胎盘临产后出现活动性出血且出血增多、宫颈没有完全扩张时可能需要剖腹产，建议做好输液、输血、备血等准备工作，严密监测患者情况。 如果没有上述情况，胎头下压、宫颈扩张力较好、阴道流血不多时，边缘性前置胎盘不一定需要手术，需根据患者自身情况及有无合并症等综合决定。如果孕妇39周后仍合并高血压、糖尿病、孕期其它的合并症，可放宽剖腹产指征，根据当时的情况及产时观察的情况决定孕妇是否需要剖腹产。

前置胎盘剖宫产并发症具体如下： 1、产后出血，胎盘附着在子宫下段，当切开子宫时，有时不可避免地切到胎盘，会导致术中出血明显增多。分娩后下段肌层较薄弱，加上有胎盘覆盖，收缩力较差，附着在此处的胎盘剥离后血窦不容易关闭，容易发生产后出血，这是最严重的并发症； 2、植入性胎盘，即胎盘植入，因为子宫内蜕膜发育不良等原因胎盘绒毛植入到子宫肌层。下段肌壁薄，所以胎盘绒毛特别容易植入，胎盘剥离面不全可发生大出血； 3、产褥期感染，前置胎盘时胎盘在子宫下边，常覆盖宫颈内口，所以当胎盘剥离后比较接近宫颈内口，且细菌容易从附着面侵入子宫的胎盘剥离面，有的可以达到宫腔内，所以造成产后感染的机会也增多。

妊娠期的血栓前状态与胎停育有一定关系。妊娠期血栓前状态指血液系统持续处于高凝状态，导致机体容易出现血栓，下肢血栓孕妇较常见。如果妊娠期出现子宫血液循环系统的血栓即子宫动静脉的血栓，更容易导致胎儿发育异常，出现早期胎儿停止发育，中孕期反复流产，晚孕期胚胎发育受限。主要是因为子宫血液循环受阻，有血栓影响子宫血液循环，对胎儿有一定影响。 此外，易栓症的孕妇容易并发妊娠期高血压疾病，引起孕妇血压升高，还会引起抽搐或者凝血功能障碍，所以易栓症导致不良妊娠后果。所以无论早、中、晚还是分娩期，一定要监测凝血功能，孕晚期监测胎儿、胎儿血气及血流情况。

孕妇手腕疼不一定是缺钙。如果孕妇缺钙，初期会引起腰背部疼痛和下肢行走疼痛，缺钙非常严重时才会导致明显骨质疏松，出现腕关节受累，这种情况并不常见。 很多孕妇是单纯的腕关节疼痛，没有腰疼、肢体活动受限。此类患者需要注意，如果是过度低钙出现手腕疼痛，骨质疏松较为严重，建议孕妇不要剧烈活动，可能会出现病理性骨折。但是大部分情况下，孕妇手腕疼痛通常由于肌腱相关疾病，如腕关节肌腱痉挛、腱鞘炎或腱鞘囊肿引起。

临床上边缘性前置胎盘指胎盘位于子宫下段，下缘达到宫颈内口，但没超过宫颈内口。对于没有腹痛、阴道流血的孕妇，不用紧张，边缘性前置胎盘是前置胎盘的一种。如果孕期检查正常，没有合并妊娠期高血压疾病、糖尿病及产科合并症，孕36周后直到分娩前的最后一次B超，确认此为边缘性前置胎盘、中央性前置胎盘还是部分性前置胎盘，然后再决定分娩方式。 如果在36周和最后一次B超仍提示边缘性前置胎盘，孕期没有阴道流血，没有其它妊娠合并症，可以在严密观察下经阴道分娩。临产后要密切观察，如果出现阴道流血增多，宫口开大生产不顺利的情况下，需要紧急剖腹产结束分娩。多数边缘性前置胎盘患者可以动态观察，不需过度紧张，临床基本可以掌控。