崔青

孕9个月羊水少属于晚发性羊水过少，据羊水减少程度、胎儿宫内情况、胎儿体重、母亲有无合并症等采取不同的分娩方式。羊水过少在分娩过程中会发生胎儿窘迫、羊水粪染、新生儿窒息，围产儿死亡的概率较高，剖宫产率也会升高，但羊水过少不一定是剖宫产指征，羊水过少经阴道分娩新生儿窒息率明显高于剖宫产，因产程中常有胎粪污染。 经阴道分娩及剖宫产发生胎儿宫内窘迫、窒息的比例分别是22.4%和68.7%。羊水指数小于等于5cm为羊水过少，目前羊水指数喜爱与等于5cm一般主张剖腹产，羊水指数＜8cm，＞5cm为羊水偏少，可在严密监护下引产。孕期羊水过少需结合B超的动态观测及临床产检的情况综合评估分娩方式，即剖腹产还是顺产。

目前宫颈机能不全有两种治疗方法： 1、非孕期手术方法，在非孕期一般行腹腔镜下宫颈环扎术。对于宫颈管特别短，非孕期小于1.5cm，在非孕期适合进行腹腔镜下宫颈环扎； 2、孕期处理，在怀孕14-18周时，可行经阴道宫颈环扎手术，宫颈环扎术是妊娠期治疗宫颈机能不全的最佳方法。目前一定要在术前充分诊断是妊娠合并宫颈机能不全，才主张孕期手术。目前不主张对有妊娠中期流产史，常规孕期中期行宫颈环扎术。所以环扎要有诊断标准，符合宫颈机能不全才进行环扎术。而且妊娠期行宫颈环扎术前，一定要做临床评估、宫颈检查、阴道分泌物检查，住院后有时可以用硫酸镁抑制宫缩。术后注意阴道卫生、外阴卫生，每天行宫颈、阴道擦洗，术后禁止大便用力或食用辛辣刺激食物。

帆状胎盘并脐带血管前置一般不会导致小孩畸形。帆状胎盘指脐带附着于胎盘胎膜，正常附着在胎盘，如果附着在胎膜，脐血管通过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘供血。如果胎膜上的血管跨越子宫颈内口，且位于胎先露的前方，则称为前置血管即胎膜的前置血管。如果前期唐筛、无创和三维彩超检查后儿童没有问题，单纯帆状附着不会导致小孩畸形。 但在分娩过程中有前置血管，宫缩时会压迫血管引起缺血，导致胎儿宫内窘迫和产后出血。因此中晚孕期发现前置血管应严密观察胎儿情况，胎儿成熟时最好选择剖腹产。如果胎儿没分娩前出血，一般视为胎儿出血，所以要严密观察，注意避免剧烈活动、重体力劳动。

孕妇休克是一过性休克，即一过性低血压，如果短时间内恢复，对胎儿没有明显影响。反之，若休克持续时间较长，造成胎儿缺血、缺氧、宫内窘迫，这对胎儿有影响，应该积极抢救，提升血压的同时尽量查明病因，为低血压休克还是阴道出血休克，查明原因后行有效治疗。孕期严重休克可导致胎盘早剥、胎死宫内、胎停育等恶性情况。 随着二胎政策放开，高龄产妇较多，发生休克的机会也较多，对胎儿危害比较大。如果孕妇胸闷、休克时，一定对胎儿进行检测，临床上常应用胎心监护。监测孕妇的血压波动，看有无循环不良等影响胎儿发育的情况。

孕妇手腕疼不一定是缺钙。如果孕妇缺钙，初期会引起腰背部疼痛和下肢行走疼痛，缺钙非常严重时才会导致明显骨质疏松，出现腕关节受累，这种情况并不常见。 很多孕妇是单纯的腕关节疼痛，没有腰疼、肢体活动受限。此类患者需要注意，如果是过度低钙出现手腕疼痛，骨质疏松较为严重，建议孕妇不要剧烈活动，可能会出现病理性骨折。但是大部分情况下，孕妇手腕疼痛通常由于肌腱相关疾病，如腕关节肌腱痉挛、腱鞘炎或腱鞘囊肿引起。

临床上边缘性前置胎盘指胎盘位于子宫下段，下缘达到宫颈内口，但没超过宫颈内口。对于没有腹痛、阴道流血的孕妇，不用紧张，边缘性前置胎盘是前置胎盘的一种。如果孕期检查正常，没有合并妊娠期高血压疾病、糖尿病及产科合并症，孕36周后直到分娩前的最后一次B超，确认此为边缘性前置胎盘、中央性前置胎盘还是部分性前置胎盘，然后再决定分娩方式。 如果在36周和最后一次B超仍提示边缘性前置胎盘，孕期没有阴道流血，没有其它妊娠合并症，可以在严密观察下经阴道分娩。临产后要密切观察，如果出现阴道流血增多，宫口开大生产不顺利的情况下，需要紧急剖腹产结束分娩。多数边缘性前置胎盘患者可以动态观察，不需过度紧张，临床基本可以掌控。

胎盘前置状态是进行B超的过程中发现胎盘距离宫颈内口较近，一般低于宫颈内口，在7cm以内，则称为胎盘前置状态。但是胎盘前置状态持续到孕中期即28周时才可诊断为前置胎盘。所以在28周前，如果B超提示胎盘前置状态不用紧张，不会诊断为前置胎盘。 正常胎盘位于子宫体的前后壁和侧壁，所以28周前单纯只是胎盘前置状态。到28周以后，如果胎盘位于宫颈内口＜7cm处，部分或全部覆盖宫颈内口才称为前置胎盘。胎盘前置状态属于胎盘低置状态，孕期随子宫体增大，80%-90%的胎盘会拉伸到正常位置。此期间禁止剧烈活动、禁止性生活即可。

前置胎盘剖宫产并发症具体如下： 1、产后出血，胎盘附着在子宫下段，当切开子宫时，有时不可避免地切到胎盘，会导致术中出血明显增多。分娩后下段肌层较薄弱，加上有胎盘覆盖，收缩力较差，附着在此处的胎盘剥离后血窦不容易关闭，容易发生产后出血，这是最严重的并发症； 2、植入性胎盘，即胎盘植入，因为子宫内蜕膜发育不良等原因胎盘绒毛植入到子宫肌层。下段肌壁薄，所以胎盘绒毛特别容易植入，胎盘剥离面不全可发生大出血； 3、产褥期感染，前置胎盘时胎盘在子宫下边，常覆盖宫颈内口，所以当胎盘剥离后比较接近宫颈内口，且细菌容易从附着面侵入子宫的胎盘剥离面，有的可以达到宫腔内，所以造成产后感染的机会也增多。

妊娠期的血栓前状态与胎停育有一定关系。妊娠期血栓前状态指血液系统持续处于高凝状态，导致机体容易出现血栓，下肢血栓孕妇较常见。如果妊娠期出现子宫血液循环系统的血栓即子宫动静脉的血栓，更容易导致胎儿发育异常，出现早期胎儿停止发育，中孕期反复流产，晚孕期胚胎发育受限。主要是因为子宫血液循环受阻，有血栓影响子宫血液循环，对胎儿有一定影响。 此外，易栓症的孕妇容易并发妊娠期高血压疾病，引起孕妇血压升高，还会引起抽搐或者凝血功能障碍，所以易栓症导致不良妊娠后果。所以无论早、中、晚还是分娩期，一定要监测凝血功能，孕晚期监测胎儿、胎儿血气及血流情况。

妊娠合并宫颈机能不全临床上主要表现是宫颈内口松弛或宫颈内口闭锁。怀孕后诊断宫颈机能不全有可能会导致早产或晚孕期流产。但宫颈机能不全的鉴别诊断标准如下： 1、有明确的复发性中期妊娠流产病史，常在同一个妊娠月份发生中期妊娠自然流产； 2、合并宫颈陈旧性裂伤，即既往有产伤情况，且裂伤常达阴道穹隆； 3、在非孕检查时，可以将8号宫颈扩张棒无阻力植入宫颈及宫腔； 4、在非孕时，子宫输卵管碘油造影可以发现子宫峡部漏斗呈管状扩张，且B超检查时测量宫颈管的长度一般＜2.5cm。做检查时宫颈管通状孔扩张，且宫颈内口的宽度一般＞1.5cm； 5、娩出的胎儿基本没有异常。