宋哲

孔源性视网膜脱离是由于视网膜周边部或者视网膜各个部位的神经上皮层出现裂孔，使玻璃体的液体进入视网膜下，导致两层的脱离。还有黄斑裂孔，也可以出现视网膜脱离。出现视网膜裂孔的时候，病人往往表现为颞侧或者鼻侧出现水波纹，其次是出现闪光感。一旦出现闪光感的情况，实际上这是玻璃体对视网膜的牵拉，可以把视网膜撕裂一个孔，此时如果病人及时去找专科医生进行检查，有可能会发现裂孔。这个时候给病人进行激光治疗，治疗效果就非常好。

玻璃体出血的最佳治疗时间，即一发生出血就，尽快治疗。早期是保守治疗，到中晚期要找出血的原因，比如糖尿病、静脉阻塞、外伤。过去3个月如果血吸收不了，就需要进行玻切手术；现在时间在改变，基本上确定在3周左右，因为3周的时间基本上出血在玻璃体，慢慢引起玻璃体和视网膜的后脱离。玻璃体和视网膜连接比较紧密的有几个位置，包括视盘、血管、黄斑区，当然和玻璃体基底部连接的也非常紧密。如果早期要做该手术，需要做一个人工的玻璃体后脱离，容易导致视网膜或者黄斑出现人工裂孔，这样手术就做得比较大。

玻璃体出血要根据不同的病因，比如常见的糖尿病、静脉阻塞引起的新生血管导致玻璃体出血，前期要进行激光治疗，同时要把基础病治疗好，比如糖尿病要控制血糖，高血压要降血压，静脉阻塞要看血脂高不高，把血脂也调下来。在发生出血的情况下，也可以用点中药，早期是凉血止血，后期是活血化瘀的中药，促进血液的吸收。基础病治疗非常关键，要用一些改善循环的药物，比如糖尿病视网膜病变可以用唐灵，高血压视网膜病变可以用杏灵分散片，这些药物可以少量长期的应用。

玻璃体出血，少量出血表现为红色幕状在眼前飘。有些病人做完手术以后，尽管已经处理的很好，但是由于血糖控制不好，隔一段时间也会再次出现出血，这时候可以看到从下面冒出一股红色的细流慢慢散开；大量出血即大血管破裂或者把里面的小动脉、小静脉撕破引起的出血，病人突然就看不见，看到眼前一种红红的表现，严重者甚至出现失明。

玻璃体出血分为简单的出血，就是外伤以后血管破裂，出血量大，要做微创玻切手术，把血清干净；还有高血压、糖尿病、静脉阻塞、老年黄斑病变引起的新生血管导致玻璃体的出血，除了要做玻璃体的微创玻切手术以外，还需要进行全视网膜激光的治疗。在这个过程中，可能由于视网膜表面长了很多的新生血管膜，还需要进行剥膜的手术。所以需要根据病人的情况、难易程度和病情的复杂情况来决定手术的种类和复杂程度。

眼睛玻璃体出血还比较严重，相当于是透明的屈光间质变成不透明的屈光间质，类似于白内障，但又不是白内障。白内障是老年性的，一做手术即结束。但是玻璃体出血一定要把血清除干净，只有清除干净，光路才能打通，病人才能看见。一定要分清楚哪种出血，如果是外伤所致的出血，把血给清干净，问题基本上即可解决；如果是静脉阻塞、糖尿病视网膜病变引起的新生血管出血，不但要把血从玻璃体腔取出来，还需要进行充分的激光治疗，只有充分的治疗以后，才能从根本上解决玻璃体腔的进一步出血。

玻璃体出血手术的后遗症，实际上就是玻切手术的并发症。玻切手术切完以后，玻璃体像冻胶一样的在眼球后2/3部分，取完以后，实际上就是用一个水来替代玻璃体，术后尚无明显后遗症。但是玻切手术会出现一些并发症，比如做完玻切手术，可能病人白内障就会加重。 过去在做手术要给眼球打三个孔，现在是微创玻切手术，不需要缝合。不缝合有不缝合的好处，也有其缺点，有可能玻璃体腔里面的液体顺着穿刺口出来，引起眼压降低。但是伤口很快就会长好，影响不太大。

做玻切手术的目的就是要恢复视力。如果是单纯性玻璃体出血，比如外伤引起的，女性大哭以后突然出现视网膜前大量出血形成血肿，血也会通过视网膜进到玻璃体腔内，做玻切手术后视力恢复应该比较好；对于糖尿病、静脉阻塞和湿性老年黄斑病变引起的玻璃体出血，视力恢复和自身病变有很大的关系。例如病人黄斑非常不好，有大出血。如果早早的注射一种叫雷珠单抗的药物和激光治疗，避免黄斑水肿，视力往往恢复得相对比较好。总之，手术病变早期越早治疗，治疗效果越好。

玻璃体出血的原因非常多，日常中常见病，如高血压、糖尿病，尤其是血脂高。例如一位患者有高血压，静脉分支阻塞，导致最近好几年反复出血，视功能下降。还有常见的老年黄斑病变，术前查的时候就看到出血，手术切到后面就发现黄斑部已经有病变，而且周围有些黄斑区附近有脉络膜新生血管。还有一种出血就是外伤，不小心碰到外力的作用以后，引起眼球破裂或者钝挫伤导致的玻璃体出血。治疗原则是早期用药，如云南白药；现在做玻切手术的时间也适当有所提前，切除玻璃体，同时进行激光治疗，病人基本上视力就能达到正常状态。

玻璃体出血的患者可以运动，但建议不要大量运动。玻璃体像冻胶一样在玻璃体腔内，它和视盘、血管、黄斑、玻璃体基底部连接非常紧密。一旦玻璃体发生出血，玻璃体内的物质密度不一样，在运动的过程中，可能会导致四个部位对它猛烈的牵拉。如果牵拉血管，可能会出现进一步的大出血；如果拉到视盘，可能形成Weiss环；如果牵拉黄斑，可能形成黄斑裂孔，黄斑裂孔出现了以后即便做手术，但病人会觉得看东西是变形的。所以玻璃体出血的患者可以运动，但是要少量的运动。