孙睿

唇腭裂术前正畸的目的主要是减轻患儿畸形程度，利于唇裂修补手术和使口鼻分离，便于喂养。唇腭裂患者鼻畸形的形成有特定的解剖学基础，鼻及其附近组织结构异常是唇腭裂伴发鼻畸形发生的原因之一，以及梨状孔区域，患者上颌骨发育不良，可导致鼻缺乏足够的硬组织支持。 常用的矫治器有五种，包括鼻牙槽突术前矫治器、改良机动型牙槽突术前矫治器、动力型术前鼻畸形矫治器、鼻畸形口外矫治器、改良型口内营养托板。所以术前矫治目前被越来越多的医生和患者家长所认可和接受。 目前我国采用活动矫治器的方法进行术前正畸治疗，获得良好的效果。术前正畸矫形开始主要是矫治鼻牙槽突，延长鼻小柱及其对上颌骨的改型，之后逐渐发展到对鼻软骨形态改型的鼻牙槽塑形，同时对鼻部的畸形也进行矫治。目前唇腭裂修复术前的正畸治疗被越来越多的医生和患者家长认可，成为序列治疗的重要组成部分。近年来，随着计算机辅助设计与辅助制造技术的发展，术前矫治部分有望实现数字化，增加精确性和提高治疗效率。

唇腭裂多学科综合序列治疗是指患儿在从出生到长大成人的每个生长发育阶段，治疗其相应的形态、功能和心理缺陷，有计划的在治疗的最佳时期采用最合适的方法，最终得到最好的结果。 其由多学科医师参与，患者在适当年龄，按照约定的程序对唇腭裂进行系统的治疗过程。序列治疗涉及学科包括口腔颌面外科、口腔正畸科、口腔内科、口腔修复科、耳鼻喉科、语言病理学、儿科护理学、遗传学、心理学以及社会工作者等。序列治疗组是唇腭裂治疗的主要实施者，其主要工作是针对每位患者的病情，组织治疗组成员，集体会诊讨论，制定出适合的治疗计划以及具体的实施时间表。各个成员相互配合协作，直到程序完成。

牙龈癌结节会出血。牙龈癌多为高分化的鳞状细胞癌，这种恶性肿瘤血运丰富，轻轻触碰就会发生出血，但是这种出血不是大量出血，是断断续续的。少量出血之后会愈合，一旦碰触又会少量渗血，这就是口腔内牙龈癌的特征之一。如果其发生于老年人中，一定要保持警惕性，有条件的患者一定要去正规医院检查，如果没有条件，可以在家对着镜子进行自检，明确有没有增生肿物、新生的肉芽组织。 对于牙龈癌患者，如果口腔经常有出血表现，一定要提高警惕，去正规医院或者进行自检早期发现肿瘤。对于发生于口腔内的肿瘤，一定要早期诊断、早期治疗。早期诊断主要是通过病理检查进行确诊，一旦确诊要及时治疗，通过切除肿瘤来达到痊愈。手术方式通常分为局部扩大切除、下颌骨方块切除，甚至下颌骨截骨。对于下颌骨截骨之后，目前通常采用游离腓骨瓣进行修复重建，以保证患者术后的生活质量。 牙龈癌的患者五年生存率在50%-60%之间，对于牙龈癌患者一定要有生活信心，手术完之后和正常人一样有较好的生活质量。牙龈癌术后不会再发生出血，所以一定要早期诊断、早期治疗。

牙龈癌晚期往往是患者出现巨大溃疡，患者由于肿瘤侵犯神经，会剧烈疼痛，并且无法忍受，通常需要吃止疼药，甚至打杜冷丁进行止痛。晚期患者会出现巨大肿块、出血、牙齿松动，肿瘤侵犯咀嚼肌的情况下，会出现张口困难、不能张嘴，从而影响患者进食。对于下颌的牙龈癌，肿瘤可以向下浸润侵犯舌神经，导致舌麻木，侵犯口底出现巨大肿块，甚至出现远处淋巴结转移，在颈部出现巨大隆起。 对于晚期牙龈癌患者，有条件的情况下可以积极选择手术治疗，进行根治性手术，在根治完肿瘤之后，可以进行修复重建，保留患者的生活质量。对于确实无法手术根治肿瘤的患者，可以采用姑息方法减瘤术，然后进行放射治疗或者辅助化疗。对于特别晚期的患者，其无法进行手术，只能给予营养治疗。

牙龈癌的手术风险主要是指麻醉风险和手术风险，某些致命性的风险其实概率并不高，具体情况如下： 1、麻醉风险：主要涉及麻醉意外，比如全麻意外、插管意外、出现呼吸心跳骤停，这种情况的发生概率较低，约1/10000； 2、手术风险：主要涉及手术并发症的发生，比如术后瘢痕形成，术后牙齿缺失，术后颌面部口腔功能的恢复以及神经损伤。这些并发症有的可能发生率较高，比如术后有瘢痕，涉及到牙齿的会进行修复重建，这些概率肯定存在。但是有些风险的概率较低，比如手术后舌神经损伤，面神经下颌缘支损伤，术后是否出现血管危象、皮瓣坏死，存在一定风险，但是概率较低。

上颌牙龈癌靶向药物治疗涉及到一种生物治疗方法。鳞状细胞癌高表达，如EGF受体和VEGF受体，针对这些受体研制出单克隆抗体，常用的EGFR抗体有西妥昔单抗以及依托珠单抗，VEGFR的单克隆抗体有贝伐单抗。另外，针对肿瘤细胞酪氨酸以及其酶抑制剂的抗体，有吉非替尼、索拉非尼，以及研究重组人血管内皮抑制素的抗体。 口腔癌的靶向药物治疗属于一种新兴的生物治疗方法，由于靶向药物治疗的有效率较低，其治疗是在不能手术治疗、放疗、化疗的患者，才选择靶向药物治疗。在选择靶向药物治疗之前，通常要进行基因测序，只有基因符合的患者才能使用靶向药物，这些靶向药物目前都价格较为昂贵，目前对于口腔癌的患者，不首推使用靶向药物治疗。

牙龈癌溃疡通常呈凹陷，表面有大量薄膜，溃疡巨大而不愈合，以及容易出血，这是牙龈癌溃疡的特点。生活中通常会遇到一种溃疡，其能自行愈合，但是反复发生，通常称为阿弗他溃疡或复发性阿弗他溃疡，其不是癌症。有一种溃疡也是巨大不愈合，称为腺周口疮。对于腺周口疮，其是由于炎症导致，加上患者机体抵抗力降低，所以其不愈合，但是腺周口疮和癌性溃疡只有通过病理检查，在显微镜下化验才能确诊。 溃疡＜2cm为早期牙龈癌，＞2cm，＜4cm属于中期，＞4cm是晚期牙龈癌。对于早期牙龈癌，通过手术切除能达到治愈。如果出现能自行愈合的口腔溃疡，不用担心，只有出现不愈合的口腔溃疡，才一定要去正规医院检查，甚至需要切取一块组织，进行显微镜下的诊断。 牙龈癌的溃疡通常不愈合还有另外两个特点，即基底较为坚硬、容易出血。由于肿瘤细胞是向下浸润性生长，这种肿瘤不是外生型的，而是向下浸润性生长。由于肿瘤血运丰富、容易出血，＜2cm的牙龈癌溃疡通过手术可以彻底切除治愈。＞2cm以上的，切除之后通常会遗留软组织缺损或者骨组织缺损，此时治疗不单是直接拉拢缝合，而要进行修复重建、移植皮瓣来修复软组织缺损。所以对于牙龈癌溃疡，一定要早期诊断、早期治疗。

牙龈鳞状细胞癌最常见的转移方式是局部淋巴结转移，少部分会随着血液流动转移到远处，比如肺、肾、肝脏。牙龈鳞状细胞癌的淋巴结转移是口腔癌的生物学特性，局部淋巴结主要是指颈部以及颌下的淋巴结，下颌牙龈癌比上颌牙龈癌淋巴结转移出现早，同时较多见。下颌牙龈癌多转移到颌下及颏下淋巴结，最后转移到颈深淋巴结，上颌牙龈癌最多见的是转移到颌下淋巴结，然后再转移到颈深淋巴结。 口腔颌面颈部淋巴结分Ⅰ区、Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区，以往认为下颌牙龈癌容易发生淋巴结转移，所以要进行淋巴结清扫术，而上颌牙龈癌、淋巴结转移率较低，可以不进行淋巴结清扫术。但是目前最新的研究结果表明，对于上颌后牙区的牙龈癌一定要进行淋巴结清扫术，因为通过大样本的临床研究发现，上颌后牙区的牙龈癌最容易出现Ⅱ区的淋巴结转移。

假牙能引起牙龈癌，主要指不合适的假牙，不良的修复体能导致牙龈癌的发生，而这里的不良修复体特别要指自凝塑料制作的不良义齿。通常可见摆地摊的做广告，如一分钟镶牙，这种假牙通常是自凝塑料形成的不良义齿，能够戴上但不能取下，不能保持口腔卫生。对于这种不良义齿，在患者机体内长期刺激以及患者机体抵抗力下降，就容易形成牙龈癌。牙龈癌通常表现为溃疡或者菜花状的东西，容易出血，特别是老年人往往容易发生。 对于青年人，其使用的是正规材料，由于个体差异不同，也可能会发生肿瘤。所以患者要经常自检，保持口腔卫生，防止口腔癌的发生。对于口腔内的残根、残冠，遗留的烂牙根，也可以引起癌变，这些烂牙根长期刺激、周围软组织增生，形成慢性炎症刺激，会形成癌变。

牙龈癌早期患者会有轻度疼痛，但是此疼痛可以忍受。由于肿瘤细胞向牙槽突及颌骨浸润，使骨质破坏，可以引起牙齿轻度松动和疼痛，通常此疼痛能够忍受。 牙龈癌早期表现是菜花状肿物，或者以溃疡形式出现的肿物，这种肿物质地较坚硬，触之容易出血。早期牙龈癌从专业角度是指小于2cm的肿瘤，对于早期的牙龈癌，手术切除能达到完全治愈，但是存在特例。部分患者在拔牙之后刮取少量肉芽组织送病检，诊断是鳞状细胞癌，通过手术清扫淋巴结，发现淋巴结有转移，从早期的鳞癌演变成晚期的鳞癌患者。所以对于牙龈癌不能掉以轻心，一定要早期诊断，早期治疗。 如果怀疑自己口内有肿瘤发生，可以通过自检对着镜子自检有无肿块，以及触之有无出血，如果这两种情况均存在，应立即去医院找专业医生就诊，早期诊断、早期治疗，可以提高患者的生存率以及生活质量。