孙海燕

绒毛膜癌治疗原则以化疗为主，手术和放疗为辅，为综合治疗方法。根据患者年龄、妊娠史、HCG高低、肿瘤范围、转移部位数目、既往有无治疗史、肿瘤分期和预后评估，通常会分为低危组和高危组，制定个体化治疗方案。低危组通常行单药化疗，高危组通常选择联合化疗方案。常用化疗药物包括甲氨蝶呤、放线菌素、环磷酰胺、长春新碱、氟尿嘧啶、VP16等。 手术作为辅助治疗，会在特定情况应用。例如较难控制大出血、肿瘤穿孔等；或出现并发症；多次化疗以后仍然存在未能清除的孤立病灶，此时可以应用手术治疗。目前较少应用放射治疗，仅用于肝、肺、脑等部位出现耐药病灶的治疗。

低级别病变不是宫颈癌，低级别病变是宫颈癌、浸润癌密切相关的癌前病变，也称CIN，反映宫颈癌发生发展中连续过程。临床研究发现宫颈癌前病变并不是单向病理、生理学发展过程，而是具有可逆和自然消退两种不同结局。上皮内瘤病不会发展成癌，而是消退到正常状态，称为低级别上皮内瘤变(LSIL)，即CIN1和部分CIN2级。 宫颈上皮内瘤变具有癌前病变潜能，可能发展成为宫颈浸润癌。即高级别上皮内瘤变(HSIL)，含部分CIN2和CIN3，会向宫颈癌、浸润癌发展。此发展过程为5-10年，高级别鳞状上皮内瘤变临床需要治疗，通常行宫颈利普手术或宫颈锥切手术。

宫颈上皮内瘤变Ⅰ级不会传染，不属于癌症，通常是由高危型HPV病毒感染引起。如果存在HPV病毒感染，此时可以传染，通常有以下三种方式传染： 1、性传播：属于主要传播方式； 2、接触传染：可能通过皮肤黏膜密切接触传染； 3、母婴传播：感染HPV病毒的母亲可以传给婴儿，但较为少见。 宫颈上皮内瘤变Ⅰ级60%可以自然消退，恢复到正常组织，属于可逆病变。向正常组织逆转不属于癌前病变，可以暂时不处理。临床可以观察，门诊定期复查。同时锻炼身体、注意休息、劳逸结合，提高自身免疫力清除病毒，将宫颈癌消灭在萌芽阶段。

宫颈癌治疗包括手术、放疗、化疗、免疫治疗和靶向治疗。宫颈癌早期主要是指宫颈癌Ⅰ-ⅡA期，此时期宫颈癌治疗方法首选手术治疗。手术切除范围根据临床期别以及术后病理报告确定。如果存在高危因素，例如深肌层浸润、淋巴转移、脉管瘤栓等，需要再辅助放化疗。 患者合并全身性疾病、年龄较大、体质较虚弱不能耐受手术或合并内科疾病，手术是禁忌方法。早期放疗和手术治疗效果相当，需根据情况配合同步化疗。宫颈癌治疗效果较好，但前提必须是治疗要规范。

60%的宫颈上皮内瘤变Ⅰ级可以自然消退，恢复到正常组织。属于可逆病变，可以暂时不去处理。临床观察，门诊定期复查。同时加强锻炼、注意休息、劳逸结合、提高自身免疫力，清除病毒。大部分妇女HPV感染较短，通常在8-10个月自行消退，大约10%-15%35岁以上妇女呈持续感染状态。这种持续感染病变会向宫颈癌前病变发展，但大多数患者可以自行消退或不再进展，只有2%-4%宫颈上皮内瘤病患者发展为浸润癌。 从HPV感染开始，到发生宫颈癌时间间隔大约为10-20年。因此HPV高危型病毒持续感染宫颈上皮内瘤变Ⅰ级患者临床需要进行治疗，采取宫颈利普刀手术方法遏制癌前病变发展。宫颈利普刀手术通常选择在月经结束以后3-7天在门诊进行，不会影响到正常生育。手术以后2-3个月内避免同房，通常需要6-8周左右宫颈通常可恢复正常，治疗效果较好。

宫颈癌ⅡB期治疗方案主要为放疗，可以同步化疗，此为国际统一治疗规范。宫颈癌治疗手段主要为手术、放疗，配合化疗，目前精准医学还包括免疫治疗和靶向治疗，根据不同临床级别选择相应治疗方式。NCCN指南推荐Ⅰ期和Ⅱ期宫颈癌即早中期宫颈癌以手术治疗为主，ⅡB期以后即中晚期宫颈癌以放疗为主。临床宫颈癌Ⅰ-Ⅳ期均可以放疗，因此早中期患者若不能耐受手术或存在手术禁忌可以进行放疗。 宫颈癌ⅡB期不能进行手术的原因为ⅡB期已经侵犯宫旁周围组织，手术无法达到治疗目的，手术创伤较大，可以损伤周围器官，例如膀胱、直肠、大血管、输尿管等。因此只有在缺乏放疗设备地区可以选择新辅助化疗，肿瘤缩小再进行手术。宫颈鳞癌放疗效果较好，腺癌相对较差，目前先进的放疗设备和技术可提高放疗精准度和疗效，同时降低副作用、副反应。此外，免疫治疗和靶向治疗目前仅在晚期或复发转移宫颈癌作为推荐。

子宫内膜癌原则需要手术治疗，手术主要适用于早中期子宫内膜癌患者，需要进行子宫切除、双附件切除、选择性盆腔淋巴结清扫、选择性腹主动脉淋巴结切除或清扫。部分肿瘤局限在子宫黏膜层，病理分化较好。高分化要求保留生育功能的年轻患者可以在密切监测下进行内分泌治疗，完成生育以后再切除子宫。禁忌手术或不能耐受手术的早中期患者以及晚期不能手术，甚至癌细胞已经扩散、转移到远处患者，可以采用局部放疗或全身性化疗，进行综合治疗。 目前，复发或转移的子宫内膜癌指南推荐进行免疫治疗，联合靶向治疗等精准治疗，临床研究有效率在20%-40%。子宫内膜癌是发生在子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以子宫内膜腺癌最为常见，平均发病年龄在60岁，多见于围绝经期和绝经后老年妇女。子宫内膜癌发展较缓慢，早期发现、早期治疗可以治愈。如果出现不规则阴道流血或阴道分泌物增多，需要及时到医院就诊。

宫颈上连子宫，下连阴道，因此宫颈在妇科检查中是可触及器官。因为特殊解剖位置，所以需要针对有性生活女性进行妇科检查。世界卫生组织推荐宫颈脱落细胞检查即TCT检查，联合HPV检查可以有效进行宫颈癌筛查。 此两项检查结果存在异常时需进一步行阴道镜检查。阴道镜检查不能直接诊断癌症，但可以帮助选择宫颈活检部位。阴道镜下进行宫颈活检准确率更高，病理诊断是宫颈癌诊断金标准。此外，B超、CT、核磁共振等影像学检查可辅助诊断，了解肿瘤状态、是否存在转移等。

宫颈活检目的为诊断宫颈病变性质。为提高宫颈活检准确率，可以选取怀疑存在病变部位咬取。通常情况选择3、6、9、12四个点送病理检查，临床并不是所取点数越多癌症率越高。尽量在怀疑具有病变部位咬取组织，达到一定深度准确率更高。 目前多数宫颈活检均在阴道镜下进行，阴道镜不仅将组织放大，选择点比肉眼更精准。在阴道镜下进行碘试验、醋酸试验可以确定怀疑有病变部位，组织送病理化验。最终结果需要根据组织病理学诊断确定，而不是根据活检点数确定。活检后通常经过5个工作日可以出病理报告，根据病理诊断结果决定下一步治疗。

老年女性如果出现下腹坠胀、疼痛表现时，临床常会考虑是由于盆腔炎症所导致，不一定是子宫癌。通常子宫癌是指子宫内膜癌。子宫内膜癌临床早期无任何症状，发展到一定程度可出现阴道分泌物增多伴有恶臭味，此时常是由于癌症病灶局部感染所导致。另外，还会出现不规则阴道出血情况。 如果存在下腹部坠胀、疼痛需进行B超检查，明确盆腔内是否存在肿瘤、盆腔积液、宫腔积脓、子宫内膜异常增厚等。积脓患者可以进行宫颈扩张手术，使脓液排出。子宫内膜异常增厚患者需进行诊断性刮宫，排除子宫内膜癌可能。因此，老年女性下腹坠胀、疼痛，需要根据情况判断，不一定是子宫癌。