孙海燕

子宫内膜癌原则需要手术治疗，手术主要适用于早中期子宫内膜癌患者，需要进行子宫切除、双附件切除、选择性盆腔淋巴结清扫、选择性腹主动脉淋巴结切除或清扫。部分肿瘤局限在子宫黏膜层，病理分化较好。高分化要求保留生育功能的年轻患者可以在密切监测下进行内分泌治疗，完成生育以后再切除子宫。禁忌手术或不能耐受手术的早中期患者以及晚期不能手术，甚至癌细胞已经扩散、转移到远处患者，可以采用局部放疗或全身性化疗，进行综合治疗。 目前，复发或转移的子宫内膜癌指南推荐进行免疫治疗，联合靶向治疗等精准治疗，临床研究有效率在20%-40%。子宫内膜癌是发生在子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以子宫内膜腺癌最为常见，平均发病年龄在60岁，多见于围绝经期和绝经后老年妇女。子宫内膜癌发展较缓慢，早期发现、早期治疗可以治愈。如果出现不规则阴道流血或阴道分泌物增多，需要及时到医院就诊。

临床输卵管癌与卵巢癌、腹膜癌归属为一类，临床表现、诊断、治疗以及预后通常一致。因此输卵管癌临床表现与卵巢癌相同，表现为进行性腹胀、下腹部包块以及腹水等。晚期患者由于肿瘤压迫可以引起下腹坠胀、下肢肿胀、大小便异常，甚至出现肠梗阻。终末期患者可以出现消瘦、贫血等恶液质表现。 另外，输卵管与宫腔相通，与外界相连。因此输卵管癌存在特殊症状，即阵发性流黄色分泌物或带血性分泌物。因为输卵管收缩将积聚在管内的液体向子宫、阴道排出，形成排液。凡是出现阴道内不明的流淡黄色液体或带血性液体，尤其绝经以后妇女，需要引起重视，可能是输卵管癌早期表现。需要及时到医院就诊，进行肿瘤标志物检查；或进行超声、CT或核磁共振等影像学检查明确诊断，及时进行手术、化疗和靶向治疗等综合性治疗。

通常外阴神经鞘瘤大部分为良性病变，仅少数表现为恶性病变。外阴神经鞘瘤大多数生长于女性大阴唇处，生长较缓慢。 治疗首选手术治疗，手术切除肿瘤是最有效治疗手段。如果能够完全切除，没有残留，术后大部分患者均可以治愈。但部分恶性成分存在外阴神经鞘瘤，肿瘤侵犯范围较广，难以彻底切除。此时选择在安全范围进行切除不一定能够达到治疗目标，术后需要酌情进行放疗、化疗等辅助治疗。

活检CIN3锥切癌变率属于错误提法。宫颈活检病理诊断为CIN3取材较局限，仅为宫颈多点取活检组织，因此病理诊断不全面。宫颈锥切病理诊断取材是宫颈大部分组织，可连续切片，获得较为准确、全面的诊断，可以发现早期浸润性宫颈癌。因此不存在CIN3锥切以后癌变说法。 宫颈活检以后病理诊断为CIN3级，临床治疗手段主要是宫颈切，根据宫颈锥切标本病理报告决定下一步治疗。 浸润癌依据浸润深度、病理类型确定临床级别，再根据患者年龄等因素决定手术范围和手术方式。真正的CIN3级如果发展成为宫颈癌，大约需要2-3年左右。锥切目的是将已经高度病变组织切除，阻止病变进一步发展，即某种程度上杜绝宫颈癌发生。锥切术后需进行定期检查，分别在术后3个月、0.5年、1年再进行宫颈癌筛查。

LSIL不是宫颈癌，是低级别鳞状上皮内瘤变，通常在宫颈脱落细胞学检查或宫颈活检组织学检查时发现。宫颈脱落细胞学检查结果为LSIL低级别鳞状上皮内瘤变时需要转诊阴道镜加活检，根据组织学检查结果判断下一步治疗方式。若LSIL是低级别鳞状上皮内瘤变，为组织学、病理学检查结果，即宫颈上皮内瘤变Ⅰ级(CIN1)和部分宫颈上皮内瘤变Ⅱ级(CIN2)。LSIL广义上是宫颈癌癌前病变，但此过程可逆。因此目前只有部分HSIL即CIN2级和CIN3级才是真正癌前病变。 由于宫颈上皮内瘤变通常为高危型HPV病毒感染引起，低级别鳞状上皮内瘤变60%左右可以自然消退，恢复至正常组织。所以临床可以观察3-6个月，门诊定期复查。HPV感染患者大部分可以自愈；若存在HPV病毒持续感染，低级别上皮内瘤变会向高级别上皮内瘤变发展，临床需要治疗。从癌前病变发展到浸润癌大约需要8-10年，因此需要到专科医院定期筛查，早期发现、早期治疗。宫颈癌是目前世界上唯一可以预防的恶性肿瘤，治疗效果良好。

宫颈癌ⅡB期治疗方案主要为放疗，可以同步化疗，此为国际统一治疗规范。宫颈癌治疗手段主要为手术、放疗，配合化疗，目前精准医学还包括免疫治疗和靶向治疗，根据不同临床级别选择相应治疗方式。NCCN指南推荐Ⅰ期和Ⅱ期宫颈癌即早中期宫颈癌以手术治疗为主，ⅡB期以后即中晚期宫颈癌以放疗为主。临床宫颈癌Ⅰ-Ⅳ期均可以放疗，因此早中期患者若不能耐受手术或存在手术禁忌可以进行放疗。 宫颈癌ⅡB期不能进行手术的原因为ⅡB期已经侵犯宫旁周围组织，手术无法达到治疗目的，手术创伤较大，可以损伤周围器官，例如膀胱、直肠、大血管、输尿管等。因此只有在缺乏放疗设备地区可以选择新辅助化疗，肿瘤缩小再进行手术。宫颈鳞癌放疗效果较好，腺癌相对较差，目前先进的放疗设备和技术可提高放疗精准度和疗效，同时降低副作用、副反应。此外，免疫治疗和靶向治疗目前仅在晚期或复发转移宫颈癌作为推荐。

宫颈上连子宫，下连阴道，因此宫颈在妇科检查中是可触及器官。因为特殊解剖位置，所以需要针对有性生活女性进行妇科检查。世界卫生组织推荐宫颈脱落细胞检查即TCT检查，联合HPV检查可以有效进行宫颈癌筛查。 此两项检查结果存在异常时需进一步行阴道镜检查。阴道镜检查不能直接诊断癌症，但可以帮助选择宫颈活检部位。阴道镜下进行宫颈活检准确率更高，病理诊断是宫颈癌诊断金标准。此外，B超、CT、核磁共振等影像学检查可辅助诊断，了解肿瘤状态、是否存在转移等。

宫颈肌瘤是子宫肌瘤位于宫颈部位，属于良性肿瘤，因此病情较轻。如果是较小的子宫颈肌瘤，临床无明显症状，无需治疗，可以定期观察随访。出现以下情况才需要治疗： 1、月经量较多、时间长，甚至继发严重贫血； 2、肌瘤较大出现压迫症状，前方压迫膀胱出现尿急、尿频，后方压迫直肠出现便意感，压迫到后方骶部出现腰酸胀；如果宫颈肌瘤生长速度较快，可堵住宫颈口，月经无法排出； 3、肌瘤导致不容易怀孕或怀孕以后容易流产； 4、生长速度较快，短期内迅速生长、突然增大，可能存在癌变或肉瘤样变。

宫颈肌瘤临床可以采用微创方法进行治疗。宫颈肌瘤是子宫肌瘤位于宫颈特殊部位，属于良性肿瘤，通常无症状可以不治疗。通过定期观察随访，只有出现症状临床才会进行介入治疗，具体如下： 1、接触性出血或经量过多、淋漓不尽等； 2、肌瘤较大存在压迫症状，压迫膀胱出现尿急、尿频，压迫直肠出现里急后重、便意感，完全堵塞宫颈口，月经排出较困难； 3、短期内肌瘤突然增大怀疑恶变，此时需要进行手术治疗。 子宫颈肌瘤手术方式包括开腹、腹腔镜、进阴道三种方式，通常根据患者年龄、肌瘤大小、部位、患者是否存在生育要求选择手术方式。存在生育要求尽量以肌瘤剔除为主，手术范围包括肌瘤切除、宫颈切除、子宫全切等。腹腔镜以及阴道手术属于微创手术，手术创伤小、恢复快，临床尽量争取应用微创手术治疗宫颈肌瘤。

宫颈活检目的为诊断宫颈病变性质。为提高宫颈活检准确率，可以选取怀疑存在病变部位咬取。通常情况选择3、6、9、12四个点送病理检查，临床并不是所取点数越多癌症率越高。尽量在怀疑具有病变部位咬取组织，达到一定深度准确率更高。 目前多数宫颈活检均在阴道镜下进行，阴道镜不仅将组织放大，选择点比肉眼更精准。在阴道镜下进行碘试验、醋酸试验可以确定怀疑有病变部位，组织送病理化验。最终结果需要根据组织病理学诊断确定，而不是根据活检点数确定。活检后通常经过5个工作日可以出病理报告，根据病理诊断结果决定下一步治疗。