孙云

A型主动脉夹层治疗有风险，建议A型主脉夹层治疗方案为急诊手术治疗。病人病情不一样，也可以进行延伸。比如部分病人没有心包积液，心脏近端受累不太严重，主动脉瓣关闭尚可，冠脉没有受累，可以适当保守治疗一段时间，度过手术最危险的时候，约1周左右，手术效果非常好。 但是部分病人，如果有较多心包积液、近端撕裂非常严重、主动脉瓣已经关闭不全或者冠脉马上受压，如果不做手术，可能生命安全无法保证，需要冒险做手术。急诊期手术，手术风险可能会比较高。

主动脉夹层是非常特殊的病，可称之为灾难性疾病。正常人主动脉分三层，内膜、中膜和外膜。由于某些情况，内膜发育比较脆弱，或者血管内压力太高，已经超过内膜承受能力，会把内膜撕破，因为外膜弹性非常好，外膜通常会不破，血会由内膜撕破口，进入到内膜和外膜之间，称之为夹层。血在夹层里会上下乱窜，导致一系列非常严重的后果。总结分为以下两种情况： 1、缺血：把重要器官供血血管压扁，或者压断，导致器官缺血； 2、因为在夹层中，相对外面只有一层外膜，血管不够结实，某些特殊情况会突然破掉，这样最初血管破掉，出血会非常危险，病人可能会突然死亡。 所以主动脉夹层是非常凶险的疾病，要及时治疗。

主动脉夹层是一种特殊性疾病，病情进展非常快，而且非常凶险。最典型症状即胸背部撕裂样疼痛。撕裂样程度为病人难以忍受，多数病人都会蜷起不敢动弹，难以忍受疼痛、满地打滚。病人一旦出现以上情况，要及时到医院就诊，排除主动脉夹层。 少数病人，以比较少见症状发病。比如部分病人，如果夹层累及心脏，把冠脉压坏，首发症状则为心绞痛或者心梗，医院以心梗治疗，会耽误病情进一步治疗。还有病人首发症状是昏迷，这预后非常差，说明夹层首先把脑部血管压闭。少数病人首发症状会以消化道症状为主，比如腹痛、呕血、黑便，预后都不好。如首发症状是截瘫，病人就诊时腿不正常，预后非常差。 所以主动脉夹层，首发症状多种多样，最常见的是胸痛。

主动脉夹层分型有很多种，现在常用分型有两种，Stanford以及DeBakey分型。Stanford分型，通常A型风险比较高，因为累及到升主动脉、冠脉、心包积液，患者容易发生猝死。Stanford B型者，如果在严密监护和治疗下，都可以顺利度过急性期，但是治疗时也比较凶险。如果为Stanford A型，建议急诊手术治疗，因为风险非常高。如果是Stanford B型，一般会保守治疗，度过急性期再手术治疗，才最安全。 对于DeBakey分型，一般情况Ⅰ型最凶险，和Stanford A型一样。DeBakeyⅡ型、Ⅲ型和Stanford B型一样，一般情况会先保守治疗，然后再手术治疗。

目前二尖瓣关闭不全修复方法非常多。最传统方法即开胸修复，主要有瓣叶折叠，包括人工腱索植入、人工瓣环植入，包括部分病人可能要在瓣叶上补片，做成形。目前还有比较先进办法，比如经常做胸腔镜辅助小切口二尖瓣修复，创伤非常小。 部分医院还可以开展机器人做二尖瓣修复手术，效果也比较理想。目前国家正在研究介入下做二尖瓣修复，现在已经取得非常理想效果。未来二尖瓣关闭不全病人做二尖瓣修复手术，可能在大腿扎孔即可，不用开刀。

二尖瓣大手术和小手术区别在于手术在哪个科室进行。一般二尖瓣手术在其它科是大手术，但是如果在心脏外科，对于心脏外科医生，二尖瓣手术实际上是最基础的手术，手术相对比较简单。 二尖瓣手术分很多种，主要包括二尖瓣成形、二尖瓣置换。其中最简单手术是二尖瓣置换，因为手术相对比较定型，手术操作起来比较方便，二尖瓣成形对医生要求会比较高。目前二尖瓣手术领域，最难的是风湿性二尖瓣狭窄成形手术，被认为是二尖瓣手术的皇冠。 另外某些特殊手术方式，比如小切口二尖瓣手术、机器人二尖瓣手术，可能操作起来相对比较复杂。总之，二尖瓣手术比较成型，创伤也不是特别大，成功率非常高。

二尖瓣关闭不全疾病比较特殊，通常出现症状比较晚。因为心脏对二尖瓣关闭不全代偿非常好。该病症状主要表现在两方面： 1、心律失常：慢性二尖瓣关闭不全，会出现心律失常表现，表现为间断心慌、心悸、心不落底、心脏偷停等，以上表现可能是二尖瓣关闭不全引起； 2、呼吸功能不全：由于二尖瓣关闭不全导致肺水肿，病人有胸闷、上不来气的感觉，特别在活动之后。部分病人可能去年还能上五楼，今年上三楼会感觉上不来气，可能是二尖瓣关闭不全逐渐加重。特殊病人即急性二尖瓣关闭不全病人，会非常严重呼吸困难，主要表现端坐呼吸、躺不平，一躺下会上不来气，甚至坐着睡觉，以上情况需要及时到医院就诊。

关于二尖瓣修复多久会复发的问题，答案因人而异。二尖瓣成形复发与否，取决于以下方面： 1、患病时候二尖瓣病变原因。一般风湿性心脏病二尖瓣成形术后，复发几率相对小；单纯二尖瓣腱索断裂，相对复发也不大；最可怕的是先天性疾病，如巴洛综合征或者先天性二尖瓣脱垂，很可能会复发； 2、与二尖瓣成形时瓣叶条件有关，准确而言与当时就医时机有关，如果手术时间比较早，二尖瓣瓣叶毁损不是特别重，相对复发几率比较小。如果就诊比较晚，二尖瓣瓣叶条件已经非常不好，勉强成形，复发几率会比较高。 总体表明，美国统计数据五年之内二尖瓣成形复发率大约5%-10%左右，国内数字相对要比美国小，因为国内做成形术标准要更加严格。

关于二尖瓣脱垂治疗，其争议比较大，主要分以下几方面： 1、心脏外科专业领域，一般轻度二尖瓣脱垂，不需要治疗。对于轻度二尖瓣脱垂，主张定期复查心脏彩超，查看病情进展情况，然后再决定下一步治疗方式； 2、中到重度二尖瓣脱垂，需要根据病情，对于做二尖瓣成形效果比较好的病人，中度二尖瓣脱垂，建议积极手术治疗。二尖瓣成形之后，对生活质量和远期生命保障非常好。但是如果当地就诊心脏外科，对于二尖瓣成形手术相对比较陌生或不特别熟练，中度二尖瓣关闭不全，建议药物保守治疗； 3、重度二尖瓣关闭不全，必须要手术治疗。手术主要有两种方式，二尖瓣成形、二尖瓣置换，现在的学术界推崇以二尖瓣修复为主，所以建议二尖瓣脱垂患者尽量到有二尖瓣成形手术技术医院就诊。

关于二尖瓣置换术术后护理是范围非常广阔的问题，分为以下方面： 1、要积极和医护配合，二尖瓣置换术后，主要看置换瓣为生物瓣还是机械。其中，重中之重的问题即华法林服用。如果机械瓣，要终生服用；如果是生物瓣，服用半年停药。患者服用华法林后，需要定期监测凝血常规，因该药不能吃多，也不能吃少。同时服用华法林过程中，还需要避免服用富含维生素K1食物，包括各种绿叶食物、动物肝脏以及药物，会产生比较大的影响，比如解热镇痛药、退烧药，一定要及时复查凝血常规，避免华法林过量； 2、术后一定注重饮食和活动，这是术后病人正常康复的非常关键问题。虽然二尖瓣置换掉，但是心脏还是原来有病的心脏。所以病人，术后不能按正常人要求，活动要适量，量力而为，不能和正常人比拼体力活动，心脏会受不住。