姚继方

闭合性气胸和张力性气胸存在本质区别： 1、闭合性气胸一般指胸壁完整，但主要区别是气胸，胸腔内压力比较低，临床症状对病人造成的影响比较小，病人不容易引起呼吸困难、胸闷、气短等症状。但如果闭合性气胸量比较大的时候，也会引起患者出现胸闷、气短或者呼吸困难； 2、张力性气胸恰恰相反，张力性气胸由于气胸具有活瓣作用，所以胸腔压力加大不但会压迫正常侧的肺部组织，同时还会压迫患侧的肺部组织。因此张力性气胸会引起患者出现严重胸闷、气短和呼吸困难，甚至引起紫绀危及患者生命。所以张力性气胸作为胸外科急症，一定要进行紧急处理，处理原则是排气减压。

结核性胸膜炎后遗症十分少见，但是在少数情况下可能会遗留后遗症，这种情况下要分清是初次治疗结核性胸膜炎还是经过治疗以后需要复治。如果经过初次治疗，结核性胸膜炎遗留胸腔积液，还要分清积液的量是多还是少、有无分隔、脓液是浓稠还是稀薄，并根据这些情况具体情况具体分析。 如果积液很少，也没有结核症状，通常没有后遗症。如果残留的结核性胸膜炎范围比较大，或者分隔比较多，脓液比较稠厚，这种情况下则需要进一步治疗，患者一定要到专科医院评估，可能需要手术治疗，上述为初治情况。 复治即经过第一次治疗，未经过正规的治疗，或者就诊的时候已经发展为结核性胸膜炎，范围比较大或者比较严重，或者分隔比较多，这种情况下则需要进行内科与外科综合治疗。

如果患者要确诊贲门癌，一定要进行综合评估，经过综合评估以后，患者如果适合做手术，贲门癌最佳的方法仍为手术治疗，具体检查如下： 1、胃镜检查：以确定贲门癌的范围、大小、病理类型； 2、影像学检查：比如强化CT，观察贲门周围、胃贲门壁增厚的程度以及范围，更重要的是观察腹腔或者腹膜后有无肿大的淋巴结； 3、全身检查：比如肺部检查、肝脏检查等，以评估其它部位是否发生转移。

贲门癌手术后注意事项如下： 1、术后短期内注意事项：由于手术时间较短，一定需要注意患者的饮食状况，少量多餐。由于贲门癌手术将患者贲门病灶切除，患者会出现反酸、烧心，夜间休息的时候要注意将患者的上半身和头部抬高，同时还要服用促进胃肠动力的药物以及抑酸药物； 2、长期随访注意事项：贲门癌手术以后如果患者的生存时间比较长，这种情况下应注意定期随访，包括胸部CT、上腹部CT、胃镜检查，检查的目的主要是观察是否发生其它部位的转移或者局部复发。

随着疾病发展，贲门癌发展到晚期时有的病人会感觉到十分痛苦。其临床表现如下： 1、梗阻症状：患者可表现为吞咽困难，即咽东西十分困难，无法进食，这种情况下患者可能会进流食。如果情况更为严重，则只能饮水或者牛奶等。发展到这种程度时患者会十分痛苦。针对这种情况，可以下营养管，通过狭窄段过幽门进入十二指肠以解决进食问题，还可以根据病情的情况放置食管和贲门部的内支架进行治疗，可以将狭窄扩张； 2、局部淋巴结转移：比如因为腹膜后转移或者肝门转移造成疼痛，病人比较痛苦，对于此类情况可按照癌症疼痛的三阶梯治疗进行治疗。

大血管错位通常没有影响，均为先天性形成，所以出现这种情况通常无需处理。但是存在一些少见的情况，可能会引起临床症状，比如迷走锁骨下动脉如果压迫食管，会引起患者吞咽不适、吞咽疼痛，在这种情况下需要进行专业评估，通常情况下无需治疗。 如果症状比较明显，引起疼痛或者吞咽不适症状比较明显，可能在极少数情况下需要进行手术干预。

贲门癌可于胃镜下进行观察，胃镜是诊断和确诊贲门癌非常有效的方法，也是临床上经常用到的检查方法。在胃镜下贲门癌早期只是发生在贲门部，即食管与胃的结合部，黏膜只是存在红斑或黏膜呈糜烂、颗粒状，或者存在小的结节改变。 随着贲门癌的发展，这些表现会进而向着黏膜或者黏膜下层浸润，进而形成中晚期的表现，会形成菜花状的新生物或者形成恶性的深溃疡状的新生物。 随着疾病的再发展，贲门癌还可以向上侵犯至食管下端，向下侵犯到贲门下，或者侵犯到胃体，此外还可以随着疾病的发展侵犯到胃角，进而影响整个胃。

结核性胸膜炎治疗以后，如果治愈，出现感冒的情况下可以服用感冒药。因为结核性胸膜炎的患者如果经过正规治疗以后治愈，则与正常人相同，没有区别。所以在这期间如果出现感冒或者出现其它不适，则可以进行相应治疗。 如果在结核性胸膜炎的治疗期间，还没有治愈的情况下出现感冒，也可以应用治疗感冒的药物。但是在这种情况下，应用治疗感冒的药物一定要在治疗期间咨询结核专家，以排除少见的药物反应。

结核性胸膜炎胸腔积液的特点与结核菌感染有关，胸膜炎往往伴有结核菌感染，但可以存在单纯的胸膜炎，还可以出现渗出，从而出现胸腔积液，胸腔积液往往类似于米汤。总之，结核性胸膜炎患者的胸腔积液主要呈米汤样改变。如果混合细菌感染，根据混合细菌的种类不同，可能会出现相应的表现，比如存在金葡菌的感染，脓液比较稠厚，如果发生溶血性链球菌感染，脓液会比较稀薄。 如果出现结核性胸膜炎，尤其是存在胸腔积液的时候，一定要及时到专科医院进行胸腔穿刺，将胸腔积液抽出，同时还要配合进行正规的抗结核药物治疗。在这些治疗的基础上一定要注重全身的营养支持治疗，同时还要注意休息和愉快的心情，这些同样重要。

胸壁结核手术以后脓包如果破裂一定要及时处理，一般在胸壁结核手术以后，切口愈合比较理想，出现红肿或者脓包破裂的情况下往往可能是局部存在结核，而结核出现复发、复燃，因此对于这种情况患者一定要到手术医院及时就诊。 胸壁结核手术有个特点，胸壁结核会随着结核菌感染，向胸壁各个方向弥散、蔓延。常见的是颈部淋巴结结核，即老鼠疮，顾名思义会向各处蔓延。所以胸壁结核手术出现脓包破裂，患者一定要及时到手术单位进行复诊。